降药价“捷径”不平坦

黄严忠

伴随着快速的人口老龄化进程，泰国有成千上万的老年人患有与年龄有关的视力障碍，其中以黄斑变性（AMD）和糖尿病黄斑水肿（DME）尤甚。在缺乏及时有效治疗的情况下，这些眼部疾病往往会导致失明。注射兰尼单抗——一种由基因泰克公司制造并经美国FDA批准的抗血管内皮生长因子，能阻止甚至扭转其中大部分患者的视力丧失。然而，对医疗保险不足或没有医疗保险的人而言，此药1733美元一剂的价格则很难负担得起。

2005年之后，由同一公司制造的另一种药物贝伐单抗（又名阿瓦斯汀）被眼科医生用作兰尼单抗的高效替代药，且价格要便宜得多。与兰尼单抗不同，阿瓦斯汀是FDA核准的只可用于治疗结肠癌等癌症的药物，其适应症并不包括黄斑变性，这也意味着它只能作为治疗AMD 和DME的“标示外使用”药物。

标示外使用（off-label use），即在许可的适应症以外，超出被批准的适用范围而针对其他目的使用药品。这种对药物灵活使用的方式，往往能减轻患者的经济负担。制药公司虽被禁止宣传药物任何未经批准的用途，但医生可基于专业判断而使用药物——只要他们认为安全有效。这种实践在全世界几乎任何国家都可采用。例如，美国癌症治疗中标示外药物的使用就十分普遍。另外，这种药物使用方式之所以代价低，还因为研发方不愿投入可观的资源以寻求药物新的适应症正式获批。

2011年，应国家基本药物清单小组委员会的请求，泰国卫生干预和技术评估项目系统研究了阿瓦斯汀和兰尼单抗治疗AMD和DME的临床效果。研究发现，尽管阿瓦斯汀治疗黄斑病变的安全性尚未确定，但其效力与兰尼单抗并无显著差异。基于该研究，小组委员会与制药公司协商，后者主动提出将兰尼单抗的价格减半，但发现降价依然无法根本解决患者负担的问题。于是，小组委员会将阿瓦斯汀列入治疗AMD和DME的国家基本药物清单，这也让泰国成为首个正式认可阿瓦斯汀用于黄斑治疗的国家。

自2012年11月以来，泰国所有接受治疗的AMD和DME患者都可近乎免费地获得阿瓦斯汀。泰国国家基本药物清单涵盖该国主要卫生保障计划，其中全民医保计划覆盖每个人——无论处于何社会经济地位，其使用人群占泰国人口的四分之三。患者眼部注射阿瓦斯汀仅需向医院支付30泰铢（0.8美元）。

出于担忧阿瓦斯汀的广泛使用可能给兰尼单抗的市场带来消极影响，制药公司反对政府批准其标示外使用。在把阿瓦斯汀列入基本药物清单的决策过程中，小组委员会绑定了多重利益攸关方，包括眼科医生、学者、药监局和制药行业。按照泰国皇家眼科学院院长Paisan Ruamviboonsuk的说法，在阿瓦斯汀标示外使用的决策上，政府和眼科医生的联盟增加了对制药公司的影响力。

阿瓦斯汀在中国的命运则完全不同。中国至少10%的眼疾患者有AMD。直到2010年9月，阿瓦斯汀在三十多家医院一直被用作标示外使用药物，但医院只能在私下里进行，因为标示外使用药物在中国无章可循。直到阿瓦斯汀正式在中国大陆推出之前，该药在法律上一直被视为“假药”。

不幸的是，2010年9月初，上海市第一人民医院曝出接受注射的61名患者出现不良反应的事件。当地监管机构匆匆宣布这是因“假冒”的阿瓦斯汀引起，而实际上，这种不良反应很可能是因为药物重新包装过程中受到污染所致。通过责罚销售和使用假药的人，中国政府释放出一个信号，即标示外使用在中国是违法的。与泰国不同，代表200万医疗从业者的中国医师协会没有在此过程中扮演积极角色。结果，自那时起鲜有医院继续采用标示外使用药物的方式，许多中国的AMD患者因而失去了可负担且有效治疗的机会。

标示外使用并非解决高价药物问题的唯一方式。但是，如果不同利益相关方能够采取多重干预措施，则患者获得药物的机会可大大提升。这些措施诸如强制性许可、与制药商协商价格、集中采购、扩大患者援助项目和制药商主动降价等。不管采用哪种措施，决策过程都应是基于证据、利益攸关各方参与并得到技术评估支持的。同时，还应考量人权、成本/效益、安全性和知识产权等诸多因素。