卫计委介入老年人临终关怀服务问题研究

马红鸽，席 恒

(1.西北大学 公共管理学院, 陕西 西安 710069；2.西安财经学院 学报编辑部, 陕西 西安 710061)

【公共管理研究】

卫计委介入老年人临终关怀服务问题研究

马红鸽1,2，席 恒1

(1.西北大学 公共管理学院, 陕西 西安 710069；2.西安财经学院 学报编辑部, 陕西 西安 710061)

后人口转变时期我国人口的快速老龄化与“单独二胎”政策的放开,为我国卫生与计划生育工作实现从人口控制向全程人口服务与管理转型提供了契机。临终关怀是后人口转变时期构建对人的生命全过程优质健康服务完整工作体系不可缺少的一部分,也是给予人的生命全过程福利安排的必然选择。然而,当前我国临终关怀服务在经济、政策、文化、精神等方面的支持遭遇到瓶颈,国家卫计委应该以此为突破口,将临终关怀服务纳入计生委工作的重大项目行列,形成围绕人的生命全过程的优质健康服务体系,并与传统部门职能共同发力,在促进我国临终关怀事业发展的同时推进机构改革与转型。

人口服务与管理；后人口转变时期;卫计委;全程人口服务与管理;临终关怀

一、问题的提出

后人口转变时期是我国人口结构的重要转型期,突出表现为人口的快速老龄化。截至2013 年年末,我国60 岁及以上的老年人口数量超过2 亿,占总人口的15%。预计到2030 年左右,将突破 25%,到 21 世纪中叶,则会达到 35%,老年人口总量将达到4.5 亿,这意味着届时全国人口每3人中就会有1位老人[1]。据统计,在老年人口中常年需要治疗的慢性病患者及垂危老人、晚期终末期疾病患者数量占到了一半左右[2]。由此而导致的过度治疗不但造成了医疗资源的浪费,同时也给患者及其家属带来了身体和精神的双重煎熬:一方面,患者临终生命质量得不到照护,只能在痛苦、恐慌与悲凉中走完人生的最后旅程;另一方面,其家属除忍受亲人因病痛而致的精神压力之外,还要支付高额的医疗费用。在后人口转变时期,老年人尤其是处于临终期老人数量的增多,将会更加凸显这一问题的严重性并引发一系列社会问题。因此,老年人的临终关怀问题将是后人口转变时期我国面临的重要问题之一，应当引起社会的广泛关注。

临终关怀作为人的生命全过程的一个重要阶段在我国传统人口管理与服务中尚未涉及。2014年“单独二胎”政策的放开在调整人口结构的同时也给我国卫生与计划生育工作实现从人口控制向全程人口服务与管理转型提供了契机。传统人口管理中,卫生与计划生育工作涵盖了育龄妇女的优生监测、新生人口的优生优育和劳动人口的身心保健等内容,唯有针对老年人口的临终关怀问题尚未被纳入到现代政府管理体系。全程人口服务与管理包括育龄妇女的优生监测、新生人口的优生优育、劳动人口的身心保健和老年人口的临终关怀。后人口转变时期,老年人口数量的增加伴随着垂危老人、晚期终末期疾病老年患者以及慢性病老年患者数量的上涨,使得因病致贫的问题引起了越来越多学者的关注。

当前国内外针对临终关怀问题的研究大多基于伦理以及医疗视角的考量,尚未见从计划生育转型视角下研究临终关怀问题的。本文以后人口转变时期人口结构变化特征为主要背景,以卫生与计划生育工作转型为依托,提出卫计委工作应以介入老年人口的临终关怀服务为抓手,从传统的人口控制向全程人口服务与管理转型,从而完成对人的生命全过程的照护与管理。

二、临终关怀的内涵及其在我国的发展历程和现状

(一)临终关怀的内涵

世界卫生组织(WHO)指出“临终关怀指的是一种照护方法,它通过运用早期确认、准确评估和完善治疗身体病痛及心理和精神疾患来干预并缓解患者痛苦,并以此提高罹患威胁生命疾病的患者及其家属的生活质量”。其服务的宗旨是: “缓解疼痛等引起痛苦的各种症状。”同时在对待临终关怀服务对象时,需要“将死亡视为自然的过程”,“同时兼顾患者的身体和心理需求”,以便让患者“尽量以积极的方式离开这个世界”[3](P23)。

所谓“临终”是指人生所患疾病的终末期或遭受意外濒临死亡的时间。关于临终关怀的内涵，学者们从不同的视角进行了界定。李君、张大勇等(2011)指出临终关怀是指为临终的病人提供舒适的医护环境、温暖的人际关系和精神支持的一种综合性卫生医疗服务[4]。陈雷、江海霞(2013)指出临终关怀是一种既省钱又能提高临终病人生命质量的医疗服务[5]。张庆宁、蒋睿(2014)指出临终关怀以照顾为中心理念,为那些处于病患末期、治愈希望渺茫的病人提供疼痛控制和精神支持[3](P23)。

综上可知,临终关怀是一系列为临终病患者及其家属提供政策支持、经济支持、精神支持、服务支持和文化支持等的舒缓治疗与关怀照顾的过程，以达到缓解或减少病患所经受的来自经济、肉体和心灵的折磨,使其在温馨和谐的环境中有尊严地走完人生的最后旅程,同时缓解患者家属因亲人病逝带来的负面效应。因此,临终关怀亦是基于一种卫生医疗服务上的人性关怀。其中经济支持是指病患者获得的来自家庭、政府、慈善捐助等投入的资金支持;政策支持是指能够获得的来自政府的政策倾斜与资源援助;精神支持包括来自外界社会舆论、社会志愿者团体、专业医护人员等的方面的尊重、认同与情感支持等;服务支持是指包括来自志愿者团体、慈善机构以及医护人员的日常料理、照护以及医疗服务等方面的支持;文化支持是指来自整个社会文化对临终病患及家属的支持。

(二)临终关怀在我国发展的历程和现状

1967 年英国的西塞莉·桑德斯博士(Dr. Cicely Saunders) 在伦敦创办了世界上第一所临终关怀护理院——圣·克里斯多弗临终关怀院(St. Christopher’s Hospice),标志着现代意义上临终关怀的诞生[6]。1988 年天津医学院临终关怀中心的成立是我国临终关怀起步的标志。1992年5月,时任卫生部长陈敏章在天津举办的首届东方临终关怀国际研讨会上对临终关怀事业给予了充分肯定,并决定将其纳入全国医疗卫生工作发展规划。国际研讨会之后,临终关怀机构便如雨后春笋在全国很多省市建立。当前我国大约有150多家临终关怀机构,几千位从事这项工作的人员。大部分医科院校和医学院都在临床医学专业、护理专业、公共卫生专业、全科医师专业、在职医生、护士的继续教育系列中开设了临终关怀课程。临终关怀事业在我国日渐受到社会的关注和重视。

当前我国的临终关怀服务模式基本可分为家庭服务式、独立式和综合性医院附属下的临终关怀部门三种类型。家庭服务式是指病人居住在自己家里,由专业的临终关怀机构向病人及其家属提供必要的医疗干预和指导,家属负责基本日常护理的临终关怀模式。独立或专门的临终关怀模式是指由专业的机构为临终者及其家属提供关怀服务的模式。综合性医院附属下的临终关怀部门模式是指在综合性医院、护理院、养老院、社区保健站等机构内设置的临终关怀病区、病房或附属临终关怀院等,是目前我国最常见的临终关怀机构。

我国开展临终关怀服务的机构当前主要以医疗和养老机构为主。全面开展临终关怀的医疗机构、养老机构仅有150家,其中20家宁养院则是由李嘉诚基金会捐资支持,容量极为有限。陕西省仅有的一所临终关怀机构——陕西省人民医院宁养院成立于2007年,是李嘉诚基金会在全国设立的宁养院之一,主要采取的服务模式是家庭服务型临终关怀与临终关怀病房,是当前唯一一家免费的临终关怀医院,旨在为晚期贫困癌症病人免费提供镇痛治疗、心理舒缓治疗、护理指导等项目的临终关怀服务机构,六年为两千余人提供了临终支持服务[7]。近年上海临终关怀事业在市、区两级政府,市自然基金会，红十字慈善机构的支持下发展规模日趋扩大,2012年上海市政府启动了18个区县的临终关怀服务,并取得了良好的社会效果，为我国临终关怀的发展起到了积极的促进作用。

三、当前我国老年人临终关怀服务发展存在的问题

(一)投入大、收益小导致临终关怀经济支持不足

临终关怀服务自身的强公益性甚至纯公益性特征决定了市场机制进入该领域的可能性很小。任何私人或者企业在进入一个行业之前都会基于成本收益原则进行决策:一方面只有当收益明显大于成本的时候他们才愿意按照市场机制的运行模式参与进来;另一方面除非能获得政府的让利,否则,他们就会敬而远之。尽管近年来国家对非营利性医疗机构在财政上给予了很大的支持,但医院内部决策部门在进行国家要求的部门之外的业务投入时也是基于收益来考虑的。医疗机构作为具有公共属性的公益性机构基于自身利益出发,在没有额外资金支持的情况下,设立临终关怀这个项目的必要性就会大打折扣，慈善机构就成为为我国临终关怀事业发展提供经济支持的唯一源头。目前,除了李嘉诚基金所资助的20 家宁养院以外,其他临终关怀院或病房大都因为缺乏运营资金而难以为继。

(二)政府缺位造成临终关怀政策支持短板

政府的政策支持很大程度上不只代表主办者能够获得来自政府的财政支持或政策优惠,也意味着会对公众的行为和决策产生很大程度的诱导或者激励效应。尤其在我国特殊的政治体制下,这种效应更为聚集和明显。因此,政府、医疗保险机构态度以及是否具有政策规范和制度保障对临终关怀事业的发展及其公众对临终关怀事业的认知会产生很大的影响。美国的临终关怀事业已经走上制度化道路,服务内容大部分已纳入到医疗保险之中,使得更多的病人能够享受这一福利。而我国目前在这方面尚没有相应的政策措施与法律、法规,导致临终关怀缺乏相应的制度保障和政策支持。

(三)传统思维贯势带来临终关怀精神支持匮乏

临终关怀中的精神支持主要包括来自家庭、社会舆论、志愿者团体以及医护人员等的尊重、认同与情感支持等。当某一行为规范长时间影响人们的思想和决策的时候会产生路径依赖，成为影响人们决策活动的关键要素。人们会本能地对有悖于传统的或者自己头脑中已固有的东西进行规避。因此,在中国传统儒家思想崇尚“生”恐惧“逝”的文化背景下,民众对临终关怀事业怀有一种排斥甚至恐惧心理。看到临终就想到死亡,想到别人死亡就会联系到自己也将遭遇死亡,从而陷入无限的恐惧与不安中。这种思维贯势反映到个体行为中,就是对临终关怀事业的排斥和恐惧;映射到家庭中,即表现为子女或者家人倾其一切为父母或者亲人提供医疗救助,直至生命的终结。为了履行传统意义下的“孝道”,在明知不可治愈的情况下还要让病患忍受来自精神和肉体的痛苦,有悖于生命关怀的本意。从而导致我国临终患者获得的来自家庭的心理和精神支持被严重扭曲，来自社会舆论和志愿者团体的支持严重缺乏且具有不可持续性，来自医护人员的支持也仅限于医疗护理方面。

(四)国民生命教育不足导致专业医护人员整体素养偏低

生命教育的意义在于关注生命、尊重生命、热爱生命、善待生命、成全生命[8]。一个合理的临终关怀团队应该由医生、护士、社会工作者、营养学者、牧师、心理学者、志愿者等多方面的人员共同组成。现有临终关怀机构的医护人员大多由专科医生担任,这就不可避免地将临终关怀工作等同于医疗工作,目的在于医治,缺少临终关怀应有的题中之意。一方面导致医疗资源的不合理配置，另一方面,由于生命教育的缺乏导致医护人员心理学专业知识不足,没有或者无法涉及临终心理疏导和抚慰,违背了临终关怀照顾的初衷。临终关怀要求从事该职业的医护人员除了具备熟练的操作技能之外,还要具备医学、人文科学等专业知识。而我国临终关怀从业人员普遍存在专业知识匮乏、工作态度差、工作主动性欠缺等问题,从而导致临终关怀服务总体质量不高。

四、卫计委介入老年人临终关怀服务的必要性分析

(一) 介入老年人临终关怀服务是卫计委机构转型与职能完善的助推器

临终关怀作为对人生命全过程关怀活动末梢的服务应该具有与此关怀活动初期即生命的“孕”和“生”的初期关怀活动相对应,使之合并于同一机制或者体系之内,方可彰显其完整性或者系统性。卫计委现有妇幼卫生保健职能对优生优育的政策干预体现了政府职能对孕龄妇女及新生生命的关怀与照顾,而对生命终结时期的关怀照护基于体系完整性考虑也应由卫计委来介入。20世纪90年代卫生部门就提出要将临终关怀服务纳入公共卫生服务体系的思考。当前我国正处在人口结构转型,老龄化程度加速以及空巢老人、慢性病患者不断增加趋势的影响下,也要求卫计委对传统职能进行调整和变革,将原有计划生育相关职能的资源向“优生”和“优逝”等职能转移,促进资源的合理化配置,顺利完成机构转型和职能转变。我国在人口形势的重大转折期,提出拟通过卫生计生技术服务整合融合,形成围绕人的生命全过程的优质健康服务体系,意味着相关政府职能由单一的避孕节育服务向全体人群、向人的生命全过程服务理念的转变。临终关怀作为对临终病患及其家属提供经济、政策、精神、文化等方面的支持，对病患及其家属给予关怀与抚慰将助推卫计委职能的进一步完善，这也是我国应对人口转型与计生工作转型的新的源动力。

(二)介入老年人临终关怀服务是我国人口转型的必然要求

当前我国正处在人口结构转型的关键时期,三十多年来实行独生子女政策,人口出生率日趋下降,单独二胎政策的放开也没能让处于下滑期的人口出生率为之一振。我国出生率的下降以及人口预期寿命的提高导致人口老龄化程度加速,“空巢现象”日益普遍,养老问题也日益成为社会及家庭压力的主要原因。加上近年来由于工业化引发的环境和大气污染现象加重,以及农药残留和添加剂等引发的食品安全问题等都在一定程度上增加了人们罹患肿瘤等恶性疾病的可能。陕西省老龄化速度的加快、空巢老人的增加以及癌症患者数量的上升,使传统家庭照护功能显得力不从心。陕西省第六次人口普查数据表明15—64岁人口为28，654，142人,占到总人口的76.76%；65岁以上人口为3，183，840人,占到总人口的8.53%。据统计,陕西省每年有近5万人新患癌症,3万多人死于癌症,加上其他当前医疗技术无法治愈的重症患者及慢性病患者,这个数字更大[9]。这些人当中,少数在医院治疗中去世,多数则是在确诊后居家维持治疗,缺乏临终关怀。陕西省人民医院宁养院负责人白俊说：“像我们这个机构,都是免费的,医护人员有限,病人只能居家接受我们的不定期探访。经常有人询问我们是否接收重症患者住院,没办法,医疗资源太有限了”。介入临终关怀是我国卫计委加快整合卫生、计生服务资源,健全服务体系,丰富服务内容,提升服务水平的重要内容之一。要通过卫生计生技术服务的整合,形成围绕人的生命全过程开展优质健康服务的完整工作体系,全面提高出生人口素质和人口健康素质，也是我国人口转型和计划生育工作转型的必然要求。

(三)介入老年人临终关怀服务是顺应国际趋势,弘扬社会公平与正义的政策选择

临终关怀事业的发展是社会发展的必然要求。临终关怀发源于英国,由于其主要基于对临终患者及其家属这种处于社会特定时期或者时段的弱势群体进行关怀照顾的人道主义精神,很快在全世界范围内辐射开来,并取得了长足的发展。关注民生、保护弱势群体、彰显社会公平正义是我国社会主义核心价值观的重要内容。上海市近几年作为积极引入临终关怀服务的践行者走在了我国各省市的前列,并取得了显著成效。2014年4月24—25日，上海卫计委主持临终关怀伦理与实践国际研讨会,围绕临终关怀与无效治疗中全球乃至中国的现状与挑战,如何提高生命末期患者的生存质量等议题展开,就是对这一主题的最好回应。这充分表明了临终关怀事业已经开始进入我国政府决策的视野和范畴。国家卫计委应该借鉴上海经验,在机构转型的当口介入临终关怀事业,完善基于生命全过程的关怀照顾服务,给予临终弱势群体必要的经济和政策支持,让临终关怀服务成为卫计委的职能之一,从而带动整个社会对临终关怀事业的理解、关注与投入。

(四)介入老年人临终关怀服务是构建人的生命全过程健康服务体系的重要内容

健全的社会卫生保健体系应该包括三个相互关联的基本组成部分,即:预防、治疗、临终关怀。介入临终关怀是构建对人的生命全过程的优质健康服务完整工作体系不可缺少的一部分,也是给予人的生命全过程福利安排的必然选择。因此,将临终关怀服务纳入卫计委工作的重大项目行列,是从人口控制到人口管理过渡时期国家计生工作转型的新契机。国家卫计委应以此为突破口,形成围绕人的生命全过程的优质健康服务体系,并与传统部门职能协同发力,推进机构改革与转型[10]。

五、卫计委介入老年人临终关怀服务的路径选择

(一)转变政府职能，形成多元化政策支持格局

首先在传统卫计委职能部门中设立临终关怀服务职能机构。由于临终关怀服务涉及教育、宣传、技术等多个部门的协作问题,因此,临终关怀服务机构应该具有调配相关职能部门资源的职能或权限。各个相关部门形成合力,共同推进临终关怀事业的良好运行和发展。此外,还要通过税收优惠等相关政策支持,鼓励和激励私有资本进入临终关怀事业,最终形成以政府为主导、市场机制有益补充的双效局面。另外,就具体的机构模式、运行及其效率的评估方面都应该制定相应的政策和规范,给各关怀机构良好有序运行提供稳定的、可持续的制度保障。

(二)以财政支持为基础，强化私人资本进入

近年来,国家财政在卫生事业方面的财政支持一直处于上升态势,这就给卫计委能够给予临终关怀服务足够的经济和财政支持提供了可能。经济基础是临终关怀事业在我国能否取得成功的最关键因素,尤其是来自政府的财政支持[11]。在当前计划生育职能不断弱化,老龄化高速前进与工业、环境和食物等污染带来的癌症及慢性病患者增加的大背景下,临终关怀与照顾的职能进一步凸显。卫计委一方面可以将原来属于计划生育中的部分经济资源转移到临终关怀服务中来，另一方面通过申请政府财政拨款增加对于临终关怀服务的经济支持。此外,可以鼓励私人企业和慈善机构进入临终关怀服务,一方面可以使老年人临终关怀获得经济支持，另一方面可以使临终者享受到多样化、全方位的关怀与照护,以满足有更多需求的临终者及家庭。

(三)转变原有计生宣传教育部门职能,加入并强化生命教育服务和宣传工作

通过政府倡导和支持下的临终关怀教育会在短时间内迅速开展生命教育,并形成公众对生命教育的基本认知。在此基础上,生命教育的理念就会逐步开始对人们传统思维定势中对于死亡意义的渗透和瓦解,从而会使人们从心理上逐渐理解和接受临终关怀事业,有利于临终关怀服务的发展和普及，从而有利于形成良好的临终关怀服务发展的群众基础，这就为临终关怀服务提供了良好的文化生态环境。良好的文化生态环境,能够对临终关怀事业的发展提供充足的人力、物力和精神支持，一定程度上也有利于私有资本进入临终关怀事业。

(四)强化对临终照护专业护理人员的培训与管理

对医护人员的培训及职业鉴定职能是卫计委原有的职能之一。强化对专业护理人员的培训与监管是我国临终关怀工作能否良好运行的基础和保障。临终者尤其是癌症患者要求护理人员不但具有医疗舒缓等专业知识,还要有心理学、社会学等相关学科知识,没有高素质的专业护理人员的照顾和服务,临终者能够享受的服务将大打折扣,无法达到临终关怀预期的目的。因此,我国各省卫计委应该进一步强化临终关怀服务专业护理人员的培训与监管,从心理学、社会学、护理学等多学科、全方位地系统培养和教育，使之成为我国第一批素质过硬的临终照护专业团队。这样才能真正达到“逝者安息,生者抚慰”,完成对人的生命全过程全方位的关怀与照顾。

[1] 民政部.我国60岁以上老年人口将突破2亿[EB/OL].[2013-09-22].http://news.xinhuanet.com/politics/2013-09/22/c-117455126.htm.

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[7] 中新网.陕西临终关怀6年服务2000人[EBOL].[2013-05-04].http://www.chinanews.com/df/2013/05-04/4787020.shtml.

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[11] 杨斌，谢勇才.从非制度化到制度化：基本养老保险制度财政责任改革的思考[J]. 西安财经学院学报，2015，(3).

With the speeding up of the aging and the implementation of the separate two-child policy, it is necessary to provide the hospice care by the national health and family planning commission, which is a good chance for the institutional transformation and will promote the development of the Chinese hospice care. Then, the authors shows the solution for the health and family planning commission from the financial support, political support, spiritual support and life education.

service and management of population; post-demographic transition; institutional transformation of national health and family planning commision; the entire service and management of population; hospice care

2015-08-10

教育部哲学社会科学研究重大课题攻关项目(14JZD026)

马红鸽，女，陕西合阳人，西北大学博士生，西安财经学院编辑，从事公共经济学研究。

R195.4

A

10.16152/j.cnki.xdxbsk.2016-02-025

陈 萍]

How to Involve the Hospice Care in Post-demographic Transition Period of the National Health and Family Planning Commision

MA Hong-ge1，2, XI Heng1

(1.SchoolofPublicManagement,NorthwestUniversity,Xi′an710069,China;2.EditorialDepartmentofJournal,Xi′anUniversityofFinanceandEconomics,Xi′an710061,China)