肌活检在激素治疗肌炎所致类固醇肌病中的应用效果观察

刘艳丽　钟丽珍　程学英　张大伟

【摘要】 目的 探讨肌活检在激素治疗肌炎引发类固醇肌病患者中的鉴别诊断价值。方法 20例应用糖皮质激素治疗肌炎出现类固醇肌病的患者， 采用肌活检方法予以鉴别诊断处理。观察应用效果。结果 应用苏木精-伊红方式染色， 肌纤维在大小上呈不等显示， 对部分萎缩纤维发生的改变进行观察， 为“小角化”状， 核内移<3%14例， >3%6例。肌周核轻度增多14例， 增多不明显6例。肌纤维无明显新生及坏死、变性现象14例， 均有程度不等的纤维坏死和变性6例， 与皮肌炎一致。采用COX方式、还原型辅酶Ⅰ四氮唑还原酶（NADHTR）方式、三磷酸腺苷酶（ATPase）方式染色均显示， Ⅱ型纤维存在选择性萎缩现象， 应用ATP 4.6、9.6予以观察， 主要为ⅡB 型纤维发生萎缩。结论 临床类固醇肌病多在患者糖皮质激素应用数周或数月后发生， 主要表现为下肢近端肌萎缩和肌无力， 肌活检可显示Ⅱ型纤维选择性萎缩特点， 利于鉴别其他疾病。

【关键词】 肌活检；激素；肌炎；类固醇肌病；应用效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.112

皮肌炎、多发性肌炎在临床为常见疾病， 以对称性肌肉萎缩和肌肉力弱为表现， 系横纹肌一种炎性、免疫性、弥漫性疾病类型。糖皮质激素目前仍为一线治疗肌炎药物， 其除可使血清肌酸激酶降低、改善症状、有效控制病情外， 还可防范肌肉挛缩和钙化事件发生， 降低皮疹、发热率， 对保障患者获得良好预后意义显著[1]。但激素治疗疗程通常较长， 若临床出现肌无力加重情况， 需警惕有类固醇肌病发生的可能， 但应同肌炎复发做好鉴别， 以规范治疗， 而肌活检为最有效的鉴别手段之一。本次研究选取相关病例， 就肌活检鉴别资料进行回顾性分析， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院神经科2010年3月～ 2015年3月应用糖皮质激素治疗肌炎出现类固醇肌病的患者20例， 男14例， 女6例， 年龄15～78岁， 平均年龄（51.2±12.4）岁。皮肌炎6例， 多肌炎14例。糖皮质激素应用史：醋酸泼尼松6例， 甲泼尼龙14例。肌无力出现时间为激素应用10 d～15个月内。

1. 2 方法 选取下肢外侧肌肉活检， 放置在冷却的液氮异戊烷中， 做10 ?m层厚的冰冻切片， 其他组织于-80℃冰箱中保存。行染色处理， 包括ATPase、苏木精-伊红、油红O （ORO）、改良Gomori三色法、过碘酸希夫碱（PAS）、琥珀酸脱氢酶（SDH）、NADHTR、细胞色素C氧化酶染色等方法。另取部分组织在戊二醛溶液中放置固定10例， 送电镜予以检测， 观察特点。

2 结果

选取病例均以四肢近端无力为临床主要表现， 其中以下肢近端受累为主要表现14例， 臀大肌、股四头肌等处最无力， 股四头肌有程度不等的萎缩。上臀肌群萎缩6例。行肌活检检查， 应用苏木精-伊红予以染色， 肌纤维大小呈不等显示， 对部分萎缩纤维改变进行观察， 为“小角化”状， 核内移<3%14例， >3%6例。肌周核轻度增多14例， 增多不明显6例。肌纤维无明显新生及坏死、变性现象14例， 均有程度不等的纤维坏死和变性6例， 与皮肌炎一致。采用COX方式、NADHTR方式、ATPase方式染色均显示， 有Ⅱ型纤维选择性萎缩状况存在， 应用ATP4.6、9.6予以观察， ⅡB 型纤维萎缩为主要表现。应用电镜检查的患者共有10例， 均以非典型性轻度改变为特征， 细胞呈不规则显示、脂滴和糖原程度不等增多、Z带排列不齐。

3 讨论

类固醇肌病在1932年由Cushing首先报道， 属非炎性“中毒性”肌病类型， 可由糖皮质激素内或外源性水平呈升高状态而引发， 前者常见于库欣综合征患者， 后者见于应用糖皮质类固醇激素治疗者。目前尚未对类固醇肌病的发病机制完全明确， 与糖皮质激素影响肌细胞功能活动可能相关， 其中有肌细胞兴奋收缩偶联受到影响、肌纤维蛋白质合成受抑、线粒体结构被破坏等不同类型的假说。也有研究显示， 与激素使谷氨酰胺合成酶活性在肌纤维中增加相关。

临床采用肌活检是有效确诊类固醇肌病手段， 观察肌肉病理特征， 肌纤维呈大小不等表现， 部分肌纤维有肌核内移的现象存在， 肌周核出现增多等变化， 肌纤维坏死和再生不明显。Ⅱ型纤维选择性萎缩为具特征性的病理方面的改变， 最为典型的是ⅡB型纤维发生萎缩， 部分纤维发生改变， 呈“小角化”。

本次研究20例病例， 通过系列观察， 均有Ⅱ型纤维选择性萎缩现象， 以ⅡB型纤维萎缩发生几率最高， 与类固醇肌病在病理特点上较为符合。机体中Ⅱ型纤维属快收缩纤维， Ⅱ型纤维在本病发生时， 被选择性累及的原因目前临床尚不明确， Ⅱ型纤维萎缩可在机体失神经支配早期便可发生。鉴于本病萎缩纤维部分神经源性改变在形态上呈“小角化”， 有报道推测激素对快收缩纤维神经源性损害的发生有促进作用， 但尚无可靠的证据对其支持[2， 3]。另外， 本次选取患者肌纤维均存在大小不等的情况， 其中核内移>3% 6例， 轻度肌周核增多14例， 有程度不等的坏死或变性纤维6例。需考虑与多肌炎或皮肌炎基础疾病相关。应用电镜检查的患者共有10例， 均以非典型性轻度改变为特征， 细胞呈不规则显示、脂滴和糖原程度不等增多、Z带排列不齐， 与相关报道符合[4， 5]。现阶段， 本病在临床尚无特殊方案处理， 对类固醇肌病加大防范力度意义重大， 激素应用时可减至最小量， 也可联合体疗治疗。

综上所述， 类固醇肌病多发生在糖皮质激素应用数周或数月后， 主要表现为下肢近端肌萎缩和肌无力， 肌活检可显示Ⅱ型纤维选择性萎缩特点， 利于鉴别其他疾病。

参考文献

[1] 邝伟英， 李彩凤， 何晓琥， 等.幼年皮肌炎120例临床特点及治疗随访分析.实用儿科临床杂志， 2011， 26（15）：1199-1201.

[2] 黄春梅， 李永哲.多发性肌炎/皮肌炎自身抗体谱的研究进展. 国际检验医学杂志， 2006， 27（1）：33-35.

[3] 张科蓓， 华佳， 邹爱华， 等.脂肪抑制技术在多肌炎、皮肌炎磁共振诊断中的应用价值.磁共振成像， 2011， 2（2）：99-103.

[4] 李西华.肌肉活检诊断技术在小儿神经肌肉疾病诊断中的应用. 儿科杂志， 2010， 28（7）：697-699.

[5] 张平， 李作汉.神经肌肉疾病肌活检的临床应用.临床神经病学杂志， 2003， 16（5）：311-312.

[收稿日期：2015-08-26]