早期声门型喉癌患者CO2激光术后声带粘连的相关因素分析

尹少林　邹贵龙　黄诗平　黄宽恩　王红　温文胜



早期声门型喉癌患者CO2激光术后声带粘连的相关因素分析

尹少林1，2邹贵龙1黄诗平1黄宽恩1王红1温文胜1

【摘要】目的探讨早期声门型喉癌患者CO2激光术后声带粘连的相关因素。方法回顾性分析51例行CO2激光手术治疗的早期声门型喉癌患者的临床资料，对其中发生声带粘连者其声带粘连与手术类型、肿瘤T分期、前联合是否受侵犯和术后是否出现肉芽等因素的相关性进行分析。结果51例患者中，术后发生声带粘连23例，占45.10%(23/51)，其中按手术分型：II型1例(12.50%，1/8)，III型2例(22.22%，2/9)，IV型6例(50%，6/12)，V型14例(63.64%，14/22),各型间差异有统计学意义；按肿瘤T分期：Tis2例(14.29%，2/14)，T1a12例(46.15%，12/26)，T1b3例(100%，3/3)，T26例(75%，6/8)，不同分期间差异有统计学意义；前联合受侵犯9例(56.25%，9/16)，前联合未侵犯14例(40%，14/35)，两者差异无统计学意义(χ2=1.171，P>0.05)；喉内高出声带表面肉芽25例(49.02%，25/51)，其中8例因单一肉芽因素导致声带粘连，占32%(8/25)。 结论早期声门型喉癌患者CO2激光手术后声带粘连与手术类型、肿瘤T分期及术后肉芽增生有关。

【关键词】声门型喉癌；CO2激光；声带粘连

网络出版时间：2015-12-2815：12

网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20151228.1512.016.html

声带粘连为CO2激光喉显微手术的常见并发症，轻者可引起声嘶， 降低患者语言交流能力；重者可致呼吸困难，甚至危及生命。近年来，随着随访的完善，声带粘连的报道越来越多，对侵犯前联合的肿瘤，CO2激光术后声带粘连的报道甚至达100%[1]。本文通过对早期声门型喉癌患者行喉CO2激光手术后声带粘连与手术类型、肿瘤T分期、前联合是否受侵犯和创面有无肉芽生长等因素进行分析，为临床对早期声门型喉癌术式的选择提供参考。

1资料与方法

1.1研究对象回顾性分析2007年9月至2014年3月在广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科住院治疗且资料完整的51例行CO2激光治疗的早期声门型喉癌患者的临床资料，其中男48例，女3例，男女之比为16∶1；年龄24～89岁，中位年龄65岁；根据2002年国际抗癌联盟( UICC)制定的TNM 分期法,Tis14例，T1a26例、T1b3例，T28例；前联合受侵犯16例，未受侵犯35例。术前均未接受其他任何治疗。

1.2手术方法按2000年欧洲喉科学会制定的分类方案[2], 根据喉激光手术切除范围和深度,51例手术分型为：II型8例，III型9例，IV型12例，V型22例。所有手术均由本科室一位二级教授实施。

患者取平卧位, 采用静脉+吸入复合麻醉, 经口气管内插管；肩部垫起、头后仰经口完全暴露病变，在声门下置盐水纱条保护麻醉插管气囊；采用以色列产夏普兰30c激光机，输出功率3~8 W，光斑直径270 μm，采用连续输出方式；显微镜直视下在红色激光瞄准光斑指引下按照安全界线大约2~ 3 mm的部位进行气化切割切除肿瘤，术中根据肿瘤切除程度调节激光输出功率；切除病变后用显微手术钳去除声带表面碳痂，观察病变是否切除彻底，肿瘤切除干净后局部创面涂布四环素软膏。术后患者清醒后即可拔管，并给予雾化吸入、抗生素治疗5 d左右，声休2 周，未行放疗。

1.3随访采用门诊随访及电话督促随访方式。出院后前3个月每周复查1次纤维喉镜，3个月后每月复查喉镜至术后1 年，此后每3月复查一次。

1.4统计学方法应用SPSS16.0统计学软件对手术类型、肿瘤T分期、前联合是否受侵犯及术后创面有无肉芽生长与声带粘连的相关性进行行×列表资料的χ2检验，P<0．05为差异有统计学意义。

2结果

2.1手术类型、肿瘤T分期、前联合是否受侵犯与声带粘连之间的关系51例早期声门型喉癌患者CO2激光术后发生声带粘连23例，占45.10%(23/51)，嗓音均有不同程度的嘶哑，粘连发生的时间为术后1周~6个月，中位时间2.5个月。不同手术类型、不同肿瘤T分期的早期声门型喉癌患者间，CO2激光术后声带粘连发生率差异有统计学意义(P<0.05)，手术切除范围越大，深度越深，T分期越晚，发生声带粘连的几率越大；但前联合是否受侵犯患者间声带粘连发生率差异无统计学意义(P>0.05)(表1~3)。

表1　不同手术分型者声带粘连与未粘连的例数分布(例)

表2　不同肿瘤T分期者声带粘连与未粘连的例数分布(例)

表3　前联合受侵犯与未受侵犯者声带粘连及

注：χ2=1.171，P>0.05

2.2声带粘连与术后创面肉芽生长之间的关系51例患者术后喉内可见高出声带表面肉芽者25例，占49.02%(25/51)，肉芽出现的时间为术后2周~4个月，中位时间2个月。其中3例疑为复发者均在肉芽出现后1个月内手术切除，病理证实为肉芽组织，术后恢复好，未见粘连(图1)；1例术后1月两侧声带前端融合在一起，2月后复查见恢复良好(图2)；25例中因肉芽增生连接对侧声带导致声带前端粘连8例(图3)；因肉芽修复过程中水肿或瘢痕与对侧融合致声带粘连8例(图4)，各占32%；其余术后未引起声带粘连患者声门区肉芽均在出现后的2月内消失。

3讨论

图1　右侧声带癌切除术后　a、术后3月;b、肉芽切除术后2月　　图2　双侧声带癌切除术后　a、术后1月;b、术后2月

图3左侧声带及前联合癌切除术后a、一例术后1.5月;b、一例术后4月图4左侧声带癌切除术后a、术后4月;b、术后10月

3.1 早期声门型喉癌CO2激光术后声带粘连与肿瘤T分期和手术类型之间的关系2002年UICC对声门型喉癌进行了TNM分期，然而相对于TNM分期，肿瘤实际大小及其侵犯范围对预后的影响更大。本组Tis病例粘连2例，粘连率14.29%(2/14)；T1a病例粘连12例，粘连率46.15%(12/26)；T1b病例粘连3例，粘连率100%(3/3)；T2病例粘连6例，粘连率75%(6/8)，组间差异有统计学意义，说明肿瘤分期与粘连的发生有关，肿瘤越大、侵犯范围越广、分期越高，术后发生粘连的机率越大。依据2000年欧洲喉科学会制定的喉激光手术方式分类方案[2]，肿瘤的TNM分期直接关系着手术类型的选择，分期越高，所选择的手术分型越高，两者呈正相关。本组病例遵循欧洲喉科学会制定的手术分类方案，术前充分评估，并结合患者实际情况选择合适的手术类型，其中II型手术8例，声带粘连1例；III型手术9例，声带粘连2例；IV型手术12例，声带粘连6例；V型手术22例，声带粘连14例，不同术式术后声带粘连的发生率差异有统计学意义(P<0.05)，说明不同类型的手术方式与声带粘连的发生有关，手术切除的范围越广、深度越深，发生粘连的可能性就越大。因此，应根据肿瘤范围选择合适的手术类型，术中尽量保留喉的正常组织，以减少术后声带粘连的发生。

3.2早期声门型喉癌CO2激光术后声带粘连与前联合是否受侵犯之间的关系近年来多数报道显示喉癌病变累及前联合将导致复发率增加，亦是声带粘连的主要因素，从而不主张行激光手术。陈伟雄等[1]报道侵犯前联合的32例早期声门型喉癌，术后均有不同程度声带前端粘连，粘连率达100%，声嘶明显，其考虑可能原因为手术切除范围较大，深度较深，与前联合受侵犯有直接关系。亦有学者认为[3,4]累及声带前1/3及前联合的病变行CO2激光手术后容易发生声带粘连，建议对于双侧声带良性增生性病变距离前联合<3 mm时可先行一侧手术，4~6周后另一侧再行处理，以降低声带粘连的发生率。本组病例均为声带癌患者，前联合受侵犯16例，CO2激光术后声带前端粘连9例，约占56.25%；前联合未受侵犯21例，术后发生声带前端粘连14例，占66.67%，两组间无统计学差异，不能说明喉癌CO2激光术后声带粘连与前联合受侵犯有关，与现阶段普遍的观念相背，考虑可能为样本数量少导致的偏差，有待进一步研究证实。对于侵犯前联合的肿瘤，除充分暴露前联合外，术前评估和术者的技巧同样重要，张诠等[5]曾提出，术者的专业知识、手术技巧和知识更新学习等都是制约经口CO2激光手术的重要因素，即使有了可依据的手术标准，也不是任何医师都可以开展和实施的。本组病例手术均为同一位临床经验丰富的二级教授实施，在一定程度上提高了手术的成功率，减少了相关并发症的发生。从本文结果看，前联合受侵犯的早期声门型喉癌患者也可行CO2激光病变切除术，但要把握手术切除的范围和深度，以及肿瘤的分期，尤其是深达软骨的肿瘤。对于累及前联合的良性病变可采取分侧分期的手术方法，但侵及前联合的恶性肿瘤，分期分侧手术则违背了肿瘤治疗原则，因此，对侵犯前联合的早期声门型喉癌，若术前评估不可避免会造成前联合粘连时不要一味追求微创，应依据患者自身情况权衡手术疗效与并发症之间的利弊，可适当选择喉裂开手术或放射治疗。

3.3早期声门型喉癌CO2激光术后声带粘连与肉芽增生的关系本组病例内镜下所见的声带粘连发生过程依据手术范围不同分为以下几种：①单侧声带切除保留的部分声带前端与前联合因术后组织水肿长时间接触，创面渗出的血液和渗出液中的纤维蛋白原覆盖前联合凝固粘连及水肿本身产生炎性渗出发生纤维粘连；本组对象中共发生7例，约占30.43%；②单侧声带前联合肿瘤切除术后，创面肉芽组织修复超过术侧与对侧正常声带接触，并以对侧声带作为支架发生融合；本组有5例，约占21.74%；③手术切除前联合，两侧肉芽组织修复发生交汇，长时间接触融合在一起；本组有3例，占13.04%；④单侧或双侧肿瘤切除术后组织修复较完善，单个肉芽过度生长高出声带表面达对侧声带，并长时间接触，致瘢痕化粘连；本组有8例，约占34.78%。可见声带粘连发生的过程是通过肉芽组织纤维性修复、过度生长导致术侧创面与对侧声带，或两侧声带长时间接触而发生瘢痕粘连的过程，这种修复首先通过肉芽组织增生、溶解、吸收损伤局部的坏死组织及其他异物，并填补组织缺损，以后肉芽组织转化成以胶原纤维为主的瘢痕组织，修复便告完成[6]；故任何引起纤维性修复过度的因素均能加重声带粘连。

肉芽组织在损伤后2~3天即可出现，填补创口或机化异物，随着时间的推移(1~2周)，按其生长顺序逐渐成熟[6]。本组对象中因过度生长高出声带表面的肉芽组织增生出现时间为术后2周~4个月，中位时间2个月； 8例肉芽生长连接两侧声带，最终发生声带粘连，而未引起声带粘连的肉芽一般在出现后2个月内消失，因此，早期发现并及时处理CO2激光术后喉内增生的肉芽组织，可尽可能避免声带粘连；另外，声带粘连出现的时间为术后1周~6个月，中位时间2.5个月，本组除2例超过声带前1/3的重度粘连外，其余粘连范围均在声带前1/3以内，说明声带粘连与肉芽发生的部位有关。因此，对于位于声带前1/3范围的肉芽，尤其是一侧肉芽组织达对侧者应早期处理，有利于防止发生声带粘连。

参考文献4

1陈伟雄, 王跃建, 朱肇峰, 等. 前连合受侵声门癌的半导体激光微创治疗[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2009,16.559.

2Remacle M, Eckel HE, Antonelli A, et al. Endoscopic cordectomy. A proposal for a classification by the working committee, european laryngological society[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2000,257:227.

3蔡红武, 唐安洲, 徐志文, 等. 喉CO2激光手术后声带粘连原因分析[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2010,24:147.

4Langstein J, Becke FM, Sollner L, et al. Comparative analysis of CD137 and LPS effects on monocyte activation, survival, and proliferation[J]. Biochem Biophys Res Commun, 2000,273:117.

5张诠，欧阳电.喉癌显微激光手术学的发展及其制约因素[J].中华临床杂志(电子版)，2012，6:285.

6陈杰，李甘地.病理学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2010.46~51.

(2015-06-29收稿)

(本文编辑周涛)

·临床研究·

Analysis of Related Factors of the Postoperative Vocal Cord Adhsion in Co2

Laser Surgery for Early Glottic Carcinoma

Yin Shaolin*，Zou Guilong，Huang Shiping，Huang Kuanen，Wang Hong，Wen Wensheng

(*Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,the First Affiliated Hospital of

Guangxi Medical University，Nanning，530021，China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the factors related to the postoperative vocal cord adhesion in CO2laser surgery for the early glottic carcinoma.MethodsRetrospective analysis of 51 cases of early glottic laryngeal carcinoma treated with CO2laser surgery were carried out. Correlation analysis for the vocal cord adhesion with types of surgery, T-stages of tumor, whether infiltrated to the anterior commissure and granulation.ResultsIn these cases, reoccurred vocal coed adhesion were 23 cases, accounted for 45.10%. Among 23 cases type II surgery adhesion occurred postoperatively on 1 case (12.50%), type III surgery 2 cases (22.22%), type IV surgery 6 cases (50%), and type V surgery 14 cases (63.63%). The difference between the groups was statistically significant (χ2=9.17, P<0.05). According to carcinoma T-stages for the vocal cord adhesion, Tiswere 2 cases (14.29%), T1a12 cases (46.15%), T1b3 cases (100%), T26 cases (75%), the difference between the groups was statistically significant (χ2=13.84，P<0.05). Infiltrated to the anterior commissure were 9 cases (56.25%), un-infiltrated to the anterior commissure were 14 cases (40%), the difference between the groups was not statistically significant (χ2=1.171，P>0.05). Vocal cord granulation was found in 25 cases，8 cases adhesions with the individual factors directly, accounted for 32% (8/25).ConclusionThe postoperative vocal cord adhesion in CO2laser surgery for early glottic carcinoma is related to the surgical types, tumorous T-stages and granulation tissue.

1广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉-头颈外科(广州510800)；2广州市中西医结合医院耳鼻咽喉科

【Key words】Glottic carcinoma；CO2laser surgery；Vocal cord adhesion

通讯作者：温文胜(Email：wenwensheng2000@126.com)

作者简介：尹少林，男，湖北人，硕士研究生，研究方向为鼻咽癌基础、咽喉疾病及嗓音医学。

【中图分类号】R767.91

【文献标识码】A

【文章编号】1006-7299(2016)01-0035-04

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2016.01.035