急性酒精中毒合并急性百草枯中毒3例分析

王琪燕，谢兴宇，陈伟威

王琪燕1，谢兴宇2△，陈伟威3

（1.贵州医科大学，贵州 贵阳 550004；2.贵州医科大学附属医院急诊科，贵州 贵阳 550001；3.惠州市第三人民医院急诊科，广东 516002）

急性酒精中毒合并急性百草枯中毒3例分析

王琪燕，谢兴宇△，陈伟威

王琪燕1，谢兴宇2△，陈伟威3

（1.贵州医科大学，贵州 贵阳 550004；2.贵州医科大学附属医院急诊科，贵州 贵阳 550001；3.惠州市第三人民医院急诊科，广东 516002）

饮酒；中毒；百草枯；病例报告

百草枯（1，1′-二甲基-4，4′二氯二吡啶），又称对草快，因其除草效果好，对环境基本无污染，所以是我国农业生产及园林种植中广泛使用的除草剂。目前急性百草枯的中毒机制尚未完全明确，且无特效解毒剂，病死率极高。本文对本院收治2015年收治的3例饮酒后急性百草枯中毒的病例进行分析。

1　临床资料

病例1，男，50岁，因自服百草枯4 d入院。患者饮酒后（家属诉饮用后为勾兑粮食酒，约1斤左右）与家人争吵，自服百草枯约10 mL，自诉服用后随即吐出，未吞食。既往体健，查体：神志呈醉酒状，见口唇及口腔黏膜破溃，无明显渗血，咽部稍充血，心、肺、腹未见明显异常。辅助检查：血白细胞计数（WBC）20.22 g/L，中性粒细胞百分比（NE%）92.20%；心肌标志物肌红蛋白（MYO）＜21.00 ng/mL，脑钠肽（BNP）275.00 pg/mL。肝功能+肾功能+电解质总蛋白（TP）63.01 g/L，尿素（Urea）8.19 mmol/L，Ca 2.000 mmol/L，P 0.676 mmol/L，AG 7.20 mmol/L。凝血全套PT-INR 0.98，PT-%104.0%，APTT-ratio 1.2ratio，Fib-SEC 21.3 s，TT-SEC 74.5 s，TT-ratio 4.4ratio。胸部X线片未见明显异常。入院后予监测生命征，规律血液透析，禁给予通氧；甲基泼尼松龙、血必净清除炎症介质；依达拉奉、维生素C拮抗氧自由基，还原性谷胱甘肽保护肝脏，泮托拉唑抑酸护胃、保护黏膜，防止应激性溃疡；头孢呋辛抗感染，白陶土溶于水吸附毒素；含服康复新，龙掌口含液保护黏膜，加强局部对症治疗；补充营养等对症支持治疗；入院后第8天患者出现两颧部皮肤发红，全身散在皮疹，伴瘙痒，无脱屑，口唇及口腔黏膜破溃处及舌体血疱部分结痂。复查血细胞分析（五分类）WBC 15.35 g/L，中性粒细胞（NE）84.70%，Lymph%5.20%，Neut#13.00 g/L，Lymph#0.80 g/L，Mono#1.17 g/L，PDW 16.00%。肝功能+肾功能+电解质天门冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶（AST/ALT）0.505，TP 46.20 g/L，ALB 24.80 g/L，A/G 1.159，PA 164.00 mg/L，CHE 4 430.20U/L，Urea7.45 mmol/L，GLU 3.28 mmol/L，CysC 1.26 mg/L，K 3.41 mmol/L，Ca 1.850 mmol/L，Mg 0.590 mmol/L。出院后第14天，患者全身皮疹基本消退，无明显瘙痒，但出现胸闷、心悸症状，复查胸部CT：双侧胸腔积液并双下肺膨胀不全。予停用头孢呋辛，积极抗过敏治疗并遵皮肤科会诊意见，予禁食发物食物，加用西替利嗪、维生素B2、维生素B6治疗。查心肌标志物肌钙蛋白较前明显升高。复查胸部CT：双侧胸腔积液较前增多，双下肺膨胀不全。经上述积极治疗后患者自请出院。随访2个月，一般情况良好。

病例2，男，58岁，因自服百草枯6+h入院，既往长期大量饮酒史。家属诉此次因大量饮酒后（具体饮酒种类及量不详）误服百草枯约5 mL，并于当地医院行洗胃、促醒等对症支持治疗后转入本院。查体：神志清楚，心、肺、腹查体未见明显异常。辅助检查：血WBC 7.19 g/L，NE 73.20%；心肌酶学肌酸激酶同工酶（CK-MB）32.93 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）435.46 U/L，α-羟基丁酸脱氢酶（HBDH）285.56 U/L。肝功能+肾功能+电解质AST 194 U/L，AST/ALT 3.949，Urea 5.74 mmol/L，K 3.14 mmol/L，AG 23.23 mmol/L，HCO320.90 mmol/L。凝血全套PT-INR 1.25，Fib1.68g/L，胸部X线片未查。进入观察后予禁止吸氧、导泻、保护胃黏膜，清除炎症介质、抗氧自由基、保护脏器功能等对症支持治疗，基本生命体征尚平稳，患者入观后第2天自请出院。随访2个月，患者一般情况良好。

病例3，男，46岁，因误服百草枯4天多入院，既往有长期大量饮酒史。家属诉患者因醉酒后（家属诉饮用大量二锅头，具体量不详）误服百草枯，具体剂量不详，误服后3 d未予治疗，误服后第4天感咽喉部烧灼感，疼痛难忍，于当地医院静脉滴注治疗（具体不详），为求进一步诊治，转诊于本院。查体：神志清楚，全身皮肤及巩膜黄染，口腔黏膜红肿，舌苔见大量黄色脓性物质附着，心、肺查体无特殊，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌肉紧张。辅助检查：血WBC 16.87 g/L，NE 90.50%；心肌酶学CK-MB 5.70 U/L，肝功能+肾功能+电解质ALT 353.26 U/L，AST 461.13 U/L，AST/ALT1.305，Urea 41.02 mmol/L，K 3.61 mmol/L，AG 23.53 mmol/L，HCO321.75 mmol/L。凝血全套Fib 7.15 g/L，胸部X线片未查。入院后积极与家属沟通病情，建议尽快行血液透析治疗，患者及家属因个人原因自请出院，放弃治疗。随访2个月，患者一般情况良好。

2　讨论

百草枯是一种高效的触杀型除草剂，其有效成分主要为一种白色的晶体，挥发性差，极易溶于水，在碱性环境中容易分解，但能够在酸性及中性液体中稳定存在［1］。百草枯吸入人体后可分布于各个组织器官，特别是可以引起肺损伤，最终导致肺纤维化，甚至多器官功能衰竭。中毒患者早期可无明显症状或仅有轻度器官损害的表现，但数天或数周后可出现迟发性肺水肿及肺渗出样变，有些患者可出现胸腔积液，多数患者常死于严重缺氧。目前百草枯中毒的机制尚不明确，且存在较大争议，多数学者通过相关研究认为，百草枯中高浓度成分可利用弥散效应侵袭细胞，同时引起强烈的氧化应激反应。他们先经过还原型辅酶Ⅱ（NADPH）辅助的单电子还原为自由基，其中多为过氧化氢为代表的活性氧，从而诱发链式脂质过氧化反应，形成丙二醛，改变细胞膜的流动性和通透性，进而损伤肺泡上皮细胞、线粒体，形成一些列的病理改变，导致细胞的死亡［2］。最终可导致组织炎性反应，并累积相关器官致其功能障碍。有研究表明，患者血浆百草枯浓度下降后，其在肺部仍有较高浓度，最后出现以呼吸系统为主的多系统中毒症状。根据患者服毒量早期可分为3型［3］：（1）轻型：百草枯摄入量小于20 mg/kg，患者除胃肠道症状外，其他症状多不明显，多数患者能够恢复。（2）中-重型：百草枯摄入量20～40 mg/kg，患者除胃肠道症状外出现多系统受累表现，1～4 d出现肾、肝功能损伤，数天至2周可出现肺损伤，多数在2～3周死于呼吸衰竭。（3）暴发型：百草枯摄入量大于40 mg/kg，有严重的胃肠道症状，l～4 d死于多器官功能衰竭，存活率极低。

在急性百草枯中毒的治疗上，局部接触（如皮肤或口唇）致百草枯中毒患者常表现为接触性皮炎和黏膜化学烧伤，所以应立即脱去污染衣物，用流动清水或弱碱性液体冲洗皮肤。对口服中毒患者，应尽快进行洗胃，阻止百草枯的快速吸收。洗胃完毕后推荐立即口服或注入吸附剂白陶土溶液或蒙脱石（思密达），有条件的医院还可使用活性炭。此外用20%甘露醇、硫酸钠或硫酸镁等导泻，可促进肠道毒物的排出，减少毒物吸收入体内。口咽部及食管损伤往往在中毒2～3 d后出现，早期以流质饮食为主，一般不建议禁食。同时，血液透析、血液灌注、持续动静脉滤过、血液置换术等治疗方法已经成为急性百草枯中毒治疗的普遍方法。有研究表明血液净化清除治疗急性百草枯中毒可降低死亡率，且应尽早进行。目前临床应用的药物主要包括糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化剂等。糖皮质激素是治疗百草枯中毒的主要药物，早期可使用大剂量甲泼尼龙或等效剂量的其他糖皮质激素行冲击治疗，因激素可提高机体对有害因子的耐受力，并稳定溶酶体膜，从而降低机体的反应性，大剂量糖皮质激素治疗有利于提高抢救成功率。但要注意监测相关指标、适当补充钙剂。研究表明免疫抑制剂可选用环磷酰胺或环孢素A冲击治疗，但应注意其对肝脏、骨髓的毒性反应。而且免疫抑制剂可以对抗非特异性炎性反应，抑制粒细胞和巨噬细胞释放氧自由基，从而抑制肺损伤和肺纤维化。超氧化物歧化酶（SOD）、还原型谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸（NAC）、金属硫蛋白（MT）、维生素C、维生素E、褪黑素等抗氧化剂理论上可以清除氧自由基，减轻肺损伤。此外，百草枯中毒者吸氧可促进氧自由基形成，加重肺损伤，原则上应避免常规吸氧。但有学者认为对于动脉血氧分压（PaO2）＜40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或血氧饱和度小于0.70的呼吸衰竭患者应积极进行氧疗，必要时可使用机械通气，所以急性百草枯中毒应根据患者情况合理氧疗及机械通气治疗。有条件行肺移植的患者，机械通气可延长其存活时间，且肺移植是从根本上解救百草枯中毒晚期肺纤维化的唯一方法，国外已有急性中毒后肺移植的成功报道。但因我国多数患者为自杀性服毒且多来自农村，肺脏供体少，肺移植多无法实施。急性百草枯中毒可导致多器官脏器损伤，且常规使用糖皮质激素及免疫抑制剂，故可考虑预防性应用抗菌药物，临床实践经验性推荐使用大环内酯类，该类药物可能对防治肺纤维化有一定作用。一旦有感染的确切证据，应立即针对性地应用强效抗菌药物。百草枯中毒患者可伴有肺部微循环障碍，有些患者血浆D二聚体水平升高，因此积极给予抗凝治疗有助于改善病情，可予低分子肝素5 000 U皮下注射［4］。最后急性百草枯中毒的对症支持治疗包括纠正电解质紊乱、维持酸碱平衡；治疗肝、肾等器官损伤、营养支持、保护口腔及食管胃黏膜、镇静止痛等。而且适当补液联合应用利尿剂对于患者肾脏功能的维护及百草枯的排泄可能有益。

关于急性百草枯的预后及其影响因素是近年来研究的热点，这3例患者为饮酒后自服或误服一定剂量的百草枯，且预后较好。结合有学者认为饱餐及合并饮酒的患者预后相对较好［5］，所以考虑乙醇可能降低了其毒性，但是乙醇对进入体内百草枯是否有抑制作用目前尚不明确。有研究认为乙醇可改变百草枯的活性集团而影响其毒性，诱导合成金属硫蛋白，可加强清除氧自由基。乙醇可减少百草枯氧化反应产生的氧自由基的机制是：乙醇可能通过次要途径NADPH氧化酶-过氧化氢酶体系代谢，在代谢的过程中，消耗NADPH和氧，减少毒性的过氧根离子，限制了百草枯中毒机制中遇氧产生的氧化还原反应及产生活性氧的过程，减弱急性百草枯中毒的毒性反应，可在一定程度上提高患者的预后。另外，乙醇可以使肝脏内的SOD增多［6］，该酶可消除氧自由基，减轻肺损伤。与此同时乙醇也是一种脂溶性助溶剂，可刺激胃酸分泌，导致胃黏膜充血糜烂，减弱胃肠道屏障系统的保护作用，加重胃肠道腐蚀，从而加重百草枯中毒对全身各个系统的损害。而且乙醇的代谢产物乙醛可损伤肝细胞，与百草枯共同形成对肝脏的叠加损伤。所以乙醇可能是百草枯中毒的保护剂，但是由于饮酒的量、时间及患者的体质不一致，饮酒后急性百草枯中毒的具体机制及饮酒是否能提高急性百草枯中毒的预后仍需更大样本量的研究。

［1］李彩侠，杨一红，刘洪波，等.混合性泥浆水灌服联合血必净治疗急性百草枯中毒疗效观察［J］.安徽医药，2015，19（4）：768-770.

［2］磨静佳.急性百草枯中毒肺损伤机制及保护机制的研究进展［J］.医学信息，2015，16（39）：398.

［3］中国医师协会急诊医师分会.急性百草枯中毒诊治专家共识（2013）［J］.中国急救医学，2013，33（6）：484-489.

［4］菅向东，张华，隋宏，等.百草枯中毒救治“齐鲁方案”（2014）［J］.中国工业医学杂志，2014，27（2）：119-121.

［5］Minakata K，Nozawa H，Watanabe-Suzuki K，et al.The restriction of all minerals in the diet enhancing paraquat toxicity is regarded primarily as the shortage of Mg［J］.Leg Med（Tokyo），2003，5（Suppl 1）：110-112.

［6］Licker M，Schweizer A，Hohn L，et al.Single lung transplantation for adult respiratory distress syndrome after paraquat poisoning［J］.Thorax，1998，53（7）：620-621.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.19.067

B

1009-5519（2016）19-3097-03

△，E-mail：2524335567@qq.com。

（2016-04-14）