沈坚华治疗滑胎经验介绍
2016-02-21沈瑞扬指导沈坚华
沈瑞扬 指导：沈坚华
广州市荔湾区中医医院，广东 广州 510140
沈坚华治疗滑胎经验介绍
沈瑞扬 指导：沈坚华
广州市荔湾区中医医院，广东 广州 510140
滑胎；经验介绍；沈坚华
沈坚华，主任中医师，享受国务院特殊津贴专家，广东省名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，十五、十一五国家中医重点专科学术经验带头人，长期从事中医妇科、男科、内科的临床工作，在“三步六法十八方”的学术思想体系指导下，运用中医综合疗法治疗不孕不育症、胎动不安、滑胎等病症。滑胎是指堕胎、小产连续发生3次或以上，亦称数堕胎、屡孕屡堕[1]。滑胎相当于西医学之习惯性流产，近年有学者将连续2次流产者称之为复发性流产[2]。笔者师从沈主任多年，试将沈主任治疗滑胎经验总结如下。
1 病因病机
引起滑胎的病因众多，沈主任认为滑胎之主要病机为冲任损伤、胎元不固，脾肾亏虚、气血不足为本，瘀血、痰湿阻滞为标。肾为先天之本，藏精而主生殖，肾中精气充足，则人之生殖功能旺盛；脾为后天气血生化之源，化源充足则气血充盈，孕后胞胎得养。若素体脾肾亏虚，气血不足，则胎元失养，易于堕胎。胎元之养，除有赖于先后天充盈，亦当注意冲任血脉之通畅，如若胞络不通，血瘀、痰湿阻滞于胞络，则气血亦难以充养至胞宫及胎元，无以为继则致堕胎，此不可不察。
2 治疗原则
沈主任认为滑胎之病，防重于治，重在备孕之时。对于初诊的滑胎患者，嘱其避孕，细察病因，观其脉证知犯何逆而随证治之，此所谓“凡治堕胎者，必当察养胎之源，而预培其损”。临床中，沈主任强调分阶段论治，运用“三步六法十八方”中医综合疗法[3]治疗滑胎患者。“三步”为第一步祛邪安正，第二步论病辨证施治，第三步补肾调肝种子。
沈主任早在1992年便提出“瘀血为妊娠早期流产的重要原因”这一观点[4]，提倡根据辨证灵活运用活血化瘀法治疗胎动不安、滑胎等病症[5]，其认为滑胎之邪，多因瘀血作祟，与寒邪、热邪、痰湿等邪气相搏而致病，故祛邪多从寒瘀、瘀热、痰瘀着手，邪气得祛，正气方复。论病辨证阶段，沈主任则注重患者之基础体温及其所反映的黄体功能，通常先叮嘱患者避孕，通过辨证论治调节体质，待基础体温双相明显，高温期较平稳期长，方指导患者择氤氲之期。进入第三步，予补肾调肝合剂行种子之法，通过补肾填精以育先天，疏肝解郁以缓解紧张情绪促进受孕，常可收事半功倍之效。至于妊娠之后，沈主任强调及早安胎治疗，以健脾补肾为基本大法，重用补气之品以固摄胎元，党参用量60～90 g，虚甚者重用红参，并合寿胎丸以益肾气、填肾精，从而达到安胎之目的。
3 分型论治
3.1 寒凝血瘀 多次堕胎，平素喜热畏冷，口不渴或渴不喜饮或渴喜热饮，经痛喜温，得热痛减，或喜按或拒按，经量少，经色淡暗，常伴见小便清长、大便溏泄等症状，舌淡白、或舌体胖大或边有齿痕，脉虚弱无力或脉紧。此证以温阳散寒化瘀为法，以金匮温经汤加减，药用吴茱萸、川芎、当归、赤芍、牡丹皮、桂枝、干姜、熟附子、麦冬、党参、大枣、炙甘草等。
3.2 瘀热内扰 多次堕胎，平素喜凉恶热，口干喜饮，或时有黄稠带下，或时有少腹疼痛。经色深红，质稠，小便短赤，大便干结，舌暗红，脉滑数或弦数。此证以清热活血化瘀为法，以地丹异位方[6]合四妙散加减，药用地骨皮、牡丹皮、土鳖虫、莪术、鸭脚木皮、倒扣草、青蒿、郁金、黄柏、薏苡仁、桃仁等。
3.3 痰瘀互结 多次堕胎，素体肥胖，或眩晕胸闷，口干不渴饮或但欲漱水不欲咽，月经色暗，血块多，白带量多，舌紫暗或有斑点，苔腻，脉弦涩，以导痰汤合升降散加减，药用茯苓、白术、半夏、陈皮、枳壳、胆南星、蝉蜕、僵蚕、大黄、姜黄、丹参、三七等。
3.4 肾虚肝郁 多次堕胎、不孕，平素精神抑郁或烦躁，腰酸脚软，经前胸胁、乳房胀痛，脉弦，尺弱。此证以补肾疏肝为法，以补肾调肝合剂[7]加减，药用菟丝子、枸杞子、覆盆子、金樱子、五味子、女贞子、柴胡、枳壳、鹿茸、淫羊藿等。
3.5 脾肾两虚 神疲乏力，少气懒言，腰酸脚软，食欲不振，纳差便溏，舌淡白、舌体胖大或边有齿痕，脉细弱。此证以补肾健脾为法，以自拟方资生汤合寿胎丸加减，药用党参、白术、茯苓、甘草、白芍、陈皮、桑寄生、菟丝子、续断、杜仲等。
4 病案举例
杨某，女，32岁，2014年7月22日初诊。25岁结婚，孕3产0，流产3次。2009年孕8周胎停行清宫术，2010年起于外院长期采取中西医治疗，2012年、2013年分别于孕8周再次胎停行清宫。丈夫查精液常规未见异常。患者近年月经周期尚规律，24～26天1行，量少，卫生巾2片/天，第3天起用护垫，5天净，经色暗，血块(-)，痛经(-)，经期腰酸甚，经前时有乳房胀痛。基础体温不典型双相。末次月经2014年7月19日。平素精神疲倦，畏寒，冬天手足冰冷，晨起时手指肿胀痛，腰酸脚软，时胃痛，口略干，喜温饮，纳眠可，小便清长，间有夜尿，大便每天1～2次，质烂。舌淡暗、舌下络脉迂曲、苔薄白，脉沉细涩。诊断为滑胎，辨证为阳虚寒凝血瘀，予金匮温经汤加减，处方：当归20 g，川芎、赤芍、香附、牡丹皮、桂枝、炙甘草各10 g，桃仁、麦冬、党参、枳壳各15 g，干姜、熟附子(先煎)各30 g，黄芪40 g，红花、吴茱萸各6 g，三七(先煎)5 g。5剂，每天1剂，水煎温服，每天2次。
8月患者因暑期外出，2014年9月24日二诊：脉转沉弦，舌淡红、舌下络脉无明显迂曲，间少许胃痛，空调环境下较别人畏寒，于室外时汗多，诊断为脾肾阳气不足，予四逆汤加减，处方：熟附子(先煎)、黄芪、干姜、炙甘草、鸡血藤各30 g，山茱萸、乌梅、延胡索、枳壳各15 g，桂枝、赤芍、三七(先煎)各10 g。7剂，每2天1剂，水煎温服每天1次。
2014年10月21日三诊：诉近期无明显畏寒，近2个周期基础体温逐渐改善，双相较典型，排卵后升温幅度仍欠佳，月经量较前略多，口略干，腰酸，舌淡红、苔薄白，脉沉，诊断为肾精不足，予引火汤合潜阳封髓丹加减，并配合补肾调肝合剂口服。处方：熟地黄60 g，天冬、麦冬、巴戟天各30 g，茯苓20 g，五味子、黄柏、砂仁(后下)、龟甲(先煎)、炙甘草、三七(先煎)、土鳖虫各10 g，熟附子(先煎)、淫羊藿、补骨脂、菟丝子、枸杞子、干姜各15 g。7剂，每2天1剂，水煎服温服每天1次。补肾调肝合剂60 mL每次，每天2次。
2014年12月20日四诊：诉上1周期排卵1天后基础体温可上升0.5度，月经量可，卫生巾4～5片/天，色鲜红。查性激素示促黄体激素(LH)/卵泡刺激素(FSH)=3.2/7.5，雌二醇(E2)：56.7 pg/mL，抗缪勒氏管激素(AMH)：1.6 ng/mL，甲功、抗心磷脂抗体、凝血、D2聚体等未见异常，遂告知患者可开始试孕。中药守前法加减。
2015年3月27日五诊：诉自测尿妊娠(+)，就诊时觉腰酸及下腹隐痛，无阴道出血，无坠胀感，无口干，纳一般，眠尚可，小便调，大便略溏，舌淡红、苔略白厚，脉滑，诊断为脾肾两虚，予资生汤合寿胎丸加减，处方：党参90 g，桑寄生45 g，菟丝子、黄芪各30 g，熟地黄、山茱萸各20 g，续断、杜仲、巴戟天、当归各15 g，熟附子(先煎)、干姜、砂仁(后下)、白术、茯苓、白芍各10 g，甘草6 g，陈皮5 g。水煎服，每天1剂，每天2次。
后守方加减，定期复查人绒毛膜促性腺激素(HCG)及孕酮，7周时B超见胎心搏动，至12周行1期唐筛及B超测量胎儿颈项透明层(NT)后停中药。2015年11月底报喜已产1女，2016年初随访母女体健。
按：本案患者初诊时寒凝血瘀之象明显，遵“三步六法十八方”，予“祛邪安正”，以温阳散寒活血化瘀为法，药用金匮温经汤加减，附子干姜重用至30 g以加强温阳散寒之效。9月份复诊已无明显瘀象，温阳之余兼顾养血，守四逆汤，改温经汤为黄芪桂枝五物汤。10月复诊寒、瘀皆不明显，已进入“论病辨证施治”及“补肾调肝种子”阶段，考虑患者滑胎之病史、月经量少等症候，予大剂量的补肾填精之品以益肾精、养阴血、助生殖，并配合专科制剂“补肾调肝合剂”口服以尽快助孕。患者妊娠之后，沈主任强调“气能固摄”之功能，认为“有形之精血不能速生，无形之气当先急固，”予大剂量党参、黄芪等大补脾肾之气以固摄胎元，再合寿胎丸以补肾填精安胎，疗效甚佳。
[1]罗颂平，谈勇.中医妇科学[M].北京：人民卫生出版社，2012：154.
[2]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：69.
[3]沈坚华.沈坚华中医临证心镜[M].广州：羊城晚报出版社，2010：59.
[4]沈坚华.中医药治疗黄体性不孕症98例临床报导[J].新中医，1992，24(3)：39-41.
[5]沈坚华，李淑萍.活血化瘀法治疗黄体功能不全136例疗效观察[J].新中医，1996，28(1)：39-41.
[6]沈坚华，李小坚，谭桂云，等.地丹异位方治疗子宫内膜异位症不孕临床观察[J].中国中医药现代远程教育，2007，5(8)：19-20.
[7]谭桂云，沈坚华，莫颖茵，等.补肾调肝合剂治疗排卵功能障碍性不孕30例总结[J].湖南中医杂志，2009，25(6)：19-20.
（责任编辑：冯天保，郑锋玲）
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A
0256-7415（2016）12-0155-02
10.13457/j.cnki.jncm.2016.12.066
2016-06-15
沈瑞扬（1986-），男，主治中医师，研究方向：中医生殖医学临床与研究。
