赵云燕治疗急性胃肠炎临证经验总结

2016-02-21吴建鹏指导赵云燕

新中医 2016年9期

关键词：连汤葛根芩胃肠炎

吴建鹏　　指导：赵云燕

1.广州中医药大学，广东广州510006；2.广州市中医医院重症医学科，广东广州510130

赵云燕治疗急性胃肠炎临证经验总结

吴建鹏1指导：赵云燕2

1.广州中医药大学，广东广州510006；2.广州市中医医院重症医学科，广东广州510130

急性胃肠炎；脾虚湿热；葛根芩连汤

急性胃肠炎多是由于进食含细菌、病毒及毒素的食物，或由于饮食不当，如进食大量刺激性不易消化食物，引起肠道菌群失调，有害菌大量繁殖导致胃肠黏膜的急性炎症，其常见病原微生物为轮状病毒及大肠埃希菌。轻者表现为腹泻、恶心呕吐、胃痛、腹痛，重者腹泻可达十多次以上，并伴有发热、呕吐、里急后重、全身乏力等，发病前多有明确的在外就餐、不洁饮食或受寒受凉史。大部分患者只需在门诊治疗即可，少数发热、呕吐、腹泻严重的患者需要急诊留观，住院治疗，属于集体食物中毒者，转入急诊治疗。轻型胃肠炎西医多以止吐、止泻等对症治疗为主，中医药治疗此病优势明显。赵云燕医师为广州市中医医院重症医学科主任医师，教授，硕士研究生导师，从医三十余年，治疗消化系统疾病经验丰富，运用葛根芩连汤加减治疗急性胃肠炎，疗效显著，特将其经验介绍如下。

1　脾虚湿热是主要病机

广东地处岭南地区，一年四季气候潮湿、炎热，夏秋尤胜，湿邪害人最广，最易客脾，加之广东人素喜凉茶，苦寒伤脾，故岭南地区脾虚最多见。夏秋季，气候湿热，食物最易变质、受污染，人们喜食生冷瓜果；此外夏季空调使用普遍，稍有不慎，容易受凉，受凉之后人体免疫力下降；这些因素使得夏秋季消化科门诊上急性胃肠炎患者数量激增。急性胃肠炎属于中医泄泻、呕吐、腹痛等范畴，中医很早就有有关泄泻的记载，《内经》中已经对泄泻的病因病机和病位有较全面的论述。《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄”，“湿胜则濡泻”，“春伤于风，夏生飧泄”；《素问·举痛论》曰：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”《素问·宣明五气》谓：“大小肠为泄。”说明风、寒、湿、热均可引起泄泻，并突出了湿邪在腹泻发病中的意义，认为泄泻的病位在脾、大肠、小肠。湿邪最易客脾，并可与风、寒、暑、热邪合并侵袭人体，夏季暑热使人体腠理疏松，贪凉受风后，风、寒侵袭皮毛肺卫，由表入里，亦可夹湿邪为患，直接损伤脾胃，导致脾胃运化失司，清浊不分，引起泄泻。不慎进食馊腐不洁之物，贪凉饮冷，恣食肥甘辛辣之物，均可伤及脾胃，生寒、湿、热、食滞之邪，脾胃升降失司，清浊不分，发生泄泻；胃气上逆，则为呕吐；寒、湿、热邪阻滞中焦气机，气血运行不畅，发生胃痛、腹痛等不适；爆泄损气伤津耗液，致周身乏力、口干、酸痛等症。

赵主任多以葛根芩连汤加减为主联合西药治疗急性胃肠炎，效果显著。经过在门诊上的多年观察，发现广东急性胃肠炎以脾虚湿热证型最多见，所以在处方中喜用大量健脾、淡渗利湿之品，充分体现了中医的因人、因时、因地的治病理念。

2　葛根芩连汤临床应用

葛根芩连汤出自《伤寒论》太阳病上篇，原文为：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”原方治疗表证误下之后，病邪入里化热，热破肠道而下利。误下之后病情发生变化，表证依然存在，比较轻微，处于次要地位，而以里证肠热下利为主。本方为表里双解之剂，葛根用量最多，其性清轻升发，既能升津止利，又能透邪外出，故为君药；黄芩、黄连苦寒直清里热，厚肠坚阴止利，是为臣药；炙甘草和中缓急，调和诸药，为佐使之品。该方重在清热止利，无论表证有无，皆可用之。

葛根芩连汤加减方为：葛根、黄芩、薏苡仁、炒麦芽、番石榴叶、扁豆各30 g，黄连、木香（后下）、砂仁（后下）、陈皮、白术、炙甘草各10 g，茯苓15 g。方中葛根甘辛凉，入脾胃经，升清止泻；黄芩、黄连清热燥湿，厚肠止利，燥湿不伤阴；木香、砂仁、陈皮行气导滞，理气止痛，调气则后重自除；白术健脾燥湿；茯苓、薏苡仁、扁豆健脾利湿，利小便以实大便；炒麦芽消食护胃；番石榴叶涩肠止泻；炙甘草和中缓急止痛，调和诸药。

2.1用药特点①急则治其标。一般来说急性泄泻不主张过早使用收涩药物。有研究认为番石榴叶对急性湿热型腹泻有很好的疗效，并没有出现留邪的情况，提示番石榴叶可能并非单纯的收涩剂，其还存在着清利湿热的作用［1］；②顾护胃气。在治疗上，若单纯攻邪必致伤正，单纯顾正，势必难能祛邪，有犯虚虚实实之戒，故组方时，于清热燥湿之中，加大炒麦芽、白术、扁豆等健脾益气之品，时时顾护胃气，目的在于补泻并用，达到祛邪不伤正，扶正不留邪。③利小便实大便。《景岳全书·泄泻》：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”方中淡渗利湿之品体现了“利小便实大便”的治则。明代李中梓在其《医宗必读·泄泻》中提出了著名的治泄九法，本方集淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾七法于一方，而温肾、固涩二法适用于慢性腹泻。

2.2临证加减大多数患者为脾虚湿热证型，但每个患者病情又有所不同，坚持个体化诊疗原则，临证之时随症加减，辨证施治。①脾虚为主者。这类患者多为女性，平素脾胃功能较差，往往在进食生冷、油腻、不洁之品后容易发生胃脘不适、腹泻等，舌质多淡红或淡白，边有齿迹，苔薄白或白腻，脉细弱。减少黄芩、黄连清热燥湿之品用量，加用山药、党参等健脾益气之品。舌苔白厚腻，边有齿迹，脉沉弱时，加用附子、干姜、苍术等温中化湿之品。②阴虚为主者。部分患者在腹泻几天后来诊治，表现为腹泻、口干，舌质红苔少，原因在于患者久泄伤阴，加入麦冬、玄参、太子参、山药等益气养阴生津之品。③患者呕吐清水，恶寒，水样便，舌质淡红、苔薄白或白腻时，说明患者素体脾虚或寒湿偏甚，加藿香、苏叶各30 g，祛暑化湿，辛温散寒。④大便臭秽，素体口臭夹食滞的患者，加山楂、神曲、鸡内金消食化积。若病人白细胞及中性粒细胞明显升高，腹泻、呕吐严重，伴有腹痛、胃痛、乏力，给予抗生素、糖盐水、电解质、解痉剂等急诊留观，同时服用中药。患病期间病人进食清淡、半流质饮食，口服淡盐水，多休息。多数年轻患者服药2～3天即可痊愈；中老年患者的病程往往在5～7天左右，呕吐、腹泻停止后还有胃脘不适等症状，再给予健脾行气化湿中药善后。

3　病案举例

例1：马某，女，41岁，2014年7月2日初诊。主诉腹泻、呕吐1天，发病以来腹泻7次，呕吐10余次，呕吐为胃内容物，发病前进食酸菜、猪肠。查体：心肺腹（-），舌质淡红、苔薄白，脉细。西医诊断急性胃肠炎；中医诊断泄泻、呕吐，证属脾虚湿热，治以健脾祛湿理气为主。处方：葛根、黄芩、石榴叶、薏苡仁、白扁豆、炒麦芽各30 g，黄连、木香、砂仁、白术各10 g，茯苓15 g。3剂，每天1剂，水煎分早晚2次温服。2014年7月4日复诊，服药后呕吐、腹泻基本消失。再予健脾行气消积方善后，处方：黄连、木香、砂仁、白术、陈皮各10 g，茯苓15 g，葛根、黄芩、薏苡仁、白扁豆、炒麦芽、鸡内金、连翘、神曲各30 g，5剂。

例2：李某，女，19岁，2014年8月11日初诊。腹泻、呕吐半天，腹泻十几次水样便，呕吐2次胃内容物，胃痛，已排出妊娠可能。血常规：红细胞（WBC）：10.25×109/L，中性粒细胞（NEU）：0.794，心肺（-），剑突下压痛（+），舌质红、苔薄白腻，脉细数。西医诊断急性胃肠炎；中医诊断泄泻、呕吐，证属脾虚湿热，治以健脾理气、清热化湿。处方：葛根、黄芩、石榴叶、薏苡仁、鸡内金、连翘、炒麦芽各30 g，黄连、木香、黄柏、砂仁、茯苓、厚朴、炙甘草各10 g，茯苓15 g。5剂，每天1剂，水煎服。5天后患者并未复诊，打电话随访，告知腹泻、呕吐消失，已无不适。

按：2例患者均以腹泻、呕吐为主症，正值夏秋之际，湿热较盛；岭南之地，素体脾虚；邪之所凑，其气必虚，患者饮食不洁，伤及脾胃，脾虚湿热，升降失司，清浊不分，发生泄泻、呕吐。治以健脾理气、清热化湿，方中重用葛根，升清止泻，生津以防清利伤阴；黄芩、黄连清热燥湿，厚肠止利，燥湿不伤阴；木香、砂仁行气导滞，理气止痛；白术、茯苓、薏苡仁、扁豆健脾利湿，利小便以实大便，防苦寒伤脾；炒麦芽消食护胃；炙甘草缓急止痛，调和诸药，全方着眼于脾胃，集清、补、利于一方，疗效显著。泄泻伤及脾胃之气，脾虚不运，故二诊以健脾消食为主。

运用葛根芩连汤加减，健脾理气、清热祛湿，整体调整脾胃系统，达到治疗急性泄泻的目的。许多患者在就诊前自行服用抗生素，多数医生也会处方抗生素，所以在急性胃肠炎治疗中，抗生素滥用非常普遍，这样既不利于疾病治疗，反而会损伤脾胃，增加患者腹部不适，引起抗生素的副作用，造成抗生素耐药。有国内研究者进行的流行病学调查发现，细菌性急性腹泻只占10.1%［2］，这就表明多数患者无需使用抗生素，这与我们在临床中的发现是一致的。近年来的实验研究证明葛根芩连汤具有解热、抗菌、抗病毒、解痉、抑制胃肠运动、抗缺氧、抗心律失常、增强机体免疫功能等药理作用［3］。何飞等通过研究表明，葛根芩连汤能够明显抑制正常小鼠小肠推进运动，对抗乙酰胆碱引起的大鼠离体回肠痉孪性收缩，降低痢疾杆菌感染小鼠的死亡率［4］。郭若男等研究发现，应用葛根芩连汤联合西药治疗比单纯应用西药治疗退热、止吐快，疗效更满意，能够明显缩短患者的住院时间，减少住院费用［5］。抑菌实验表明，葛根芩连汤及其药效组分对金黄色葡萄球菌、乙型链球菌、大肠埃希菌、痢疾杆菌等多种菌敏感［6］。多个临床研究表明治疗湿热型急性胃肠炎，加味葛根芩连汤疗效明显优于常规西药治疗［7～8］。在中医药抗病毒性腹泻的成方中，葛根芩连汤占到23.4%，单味药茯苓、甘草、白术、葛根、藿香、黄芩、苍术、车前子、黄连、陈皮占用药前十位，脾虚湿盛是病毒性腹泻的主要病机［9］。这些研究表明，葛根芩连汤加减方可以通过抗菌、抗病毒、抑制胃肠运动等多方面达到治疗急性胃肠炎的目的。

［1］陈延，欧阳博文.番石榴叶治疗湿热型急性腹泻的临床研究［J］.新中医，2009，41（3）：45-46.

［2］赵卓，齐明，王树伟.2000例成人急性腹泻病例流行病学分析［J］.预防医学情报杂志，2001，17（3）：200-201.

［3］陈丽红，唐于平，王强.葛根芩连汤的现代研究进展［J］.中草药，2010，41（4）：678-680.

［4］何飞，刘元，韦焕英，等.葛根芩连微丸止泻止痢药效学实验研究［J］.中国实验方剂学杂志，2003，9（5）：48-50.

［5］郭若男，张云虎.葛根芩连汤治疗小儿秋季腹泻伴高热、呕吐疗效观察［J］.现代中西医结合杂志，2008，17（4）：503.

［6］徐蓓蕾，张贵君，崔向微，等.葛根芩连汤药效组分抑菌生物效价测定［J］.中华中医药杂志，2013，28（1）：230-233.

［7］龙洁儿，欧阳博文.加味葛根芩连汤治疗急性肠炎疗效观察［J］.新中医，2010，42（6）：24-25.

［8］黄承华，田明达.葛根芩连汤加减治疗急性胃肠炎40例疗效观察［J］.贵阳中医学院学报，2004，26（4）：23-24.

［9］张绪富，周迎春.中医药抗病毒性腹泻有效方药的筛选与分析［J］.辽宁中医杂志，2010，37（11）：2202-2203.

（责任编辑：冯天保，郑锋玲）

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