广东省医师多点执业的现状分析——基于“广东医师多点执业2.0版”

梁惠怡，许星莹

(广州中医药大学经济与管理学院公共管理系，广州市 510000)



广东省医师多点执业的现状分析
——基于“广东医师多点执业2.0版”

梁惠怡，许星莹

(广州中医药大学经济与管理学院公共管理系，广州市 510000)

【摘要】从多点执业医师的人事管理，医疗质量，医师的收入分配、社会保险及法律责任承担等方面，对“广东医师多点执业2.0版”进行利弊分析，并借鉴国外医师多点执业的经验，为推进广东省医师多点执业提供建议和对策。

【关键词】多点执业；利弊；建议

长期以来，我国优质医疗资源不足且配置不平衡，优质的医疗资源主要集中于城市公立医院，而基层、农村、边远地区医疗资源匮乏，难以吸引和留住医疗专业人才。为促进优质医疗资源平稳有序流动，医师多点执业成为缓解医疗资源分配不均衡的重要措施。

医师多点执业可分三种类型[1]：(1)执行政府指令，如支农、支边、对口支援等；(2)医疗机构间横向或纵向合作，如医联体、医疗集团等；(3)医师受聘于两个及以上的医疗机构，这属于医师的个人的、主动的行为。目前地方政府实践和学者讨论的医师多点执业乃指第三类行为。

1广东2015年多点执业的四个突破

广东省作为医师多点执业试点最早的省份，在2009年和2012年相继出台了 《广东省卫生厅关于医师多点执业的试行管理办法》(2009年版和2012年版)。2015年3月，广东省多部门联合印发了《转发国家卫生计生委等五部门〈关于推进和规范医师多点执业若干意见〉的通知》，在国家允许探索的基础上先行先试，明确提出广东省医师多点执业的贯彻意见，突出体现在以下四个方面：(1)医师多点执业无需经第一执业机构审核同意，事先向第一执业地点医疗机构书面报备即可；(2)流程简化、无需审批、备案登记即可；(3)已在广东获得短期行医资格的港澳台医师可在省内多点执业；(4)探索区域注册制，将医师的执业地点由原来的单位变成某一区域，进一步推动医师从“单位人”向“自由人”过渡。同时，取消医师多点执业对医院数量的限定。

2医师多点执业的利弊分析

各界对医师多点执业的利弊分析主要集中于多点执业医师的人事管理、医疗质量、医师的收入分配、医师社会保险及法律责任承担等方面。

2.1多点执业医师的人事管理

据统计，大部分医师认为多点执业最大的受益者是患者，其次是接受多点执业医师的医疗机构，最大的利益受损者是医师所在第一执业医疗机构[2]。这表明，推行医师多点执业实施的最大阻力可能来自医师所在单位。部分公立医院的院长表示，担心医师多点执业导致医院优质医疗人才流失[3]。

受在我国运行了60多年的人事管理制度的影响，医生与医院签订劳动合同，成为医院的全职劳动者，医生的职称、科研等都与医院密切相关，而且第一执业机构要为医师支付工资、保险，为医师的培养和成长付出成本[4]。据了解，如果医院院长不同意医生多点执业，大部分医师表示自己也就不会多点执业。

公立医院的人事管理已成为多点执业医师政策能否真正落实的关键因素。因此，必须实行公立医院人事制度改革，探索医师多点执业区域注册制，将医师的执业地点由原来的单位变成某一区域，推动医师从“单位人”向“自由人”过渡。统计表明，广东从2010年1月开始试点医师多点执业至今已5年，但全省16万名注册医师中，试点4年仅有3800多人申请，仅占2.375%[5]。新医改启动后，虽然公立医院逐渐去行政化，职工医疗、养老保障逐渐向“社会化”过渡，但是医院的人事管理制度还是一成不变，僵硬古板。如果医师还是“单位人”，职称、科研、自我发展等重大事项“受制”于公立医院，那么愿意多点执业的医师并不多。

目前，公立医院人事制度改革的最大阻力可能来自医院管理层，部分院长担心医师多点执业会导致优质人才严重流失，从而冲垮公立医院。但对于医师而言，选择多点执业则意味着可能放弃“单位人”身份以及依附其上的优质教学科研资源、保险和相应的福利待遇，而这些利益的损失可能是不可逆的[6]。于是，拟多点执业的医师不太可能选择到外“兼职”而舍弃原单位。另一方面，医师多点执业的目的是促进优质的医师资源平稳有序地流动，既然资源是流动的，那么有出必有进，资源并非单向由大医院流向农村、基层和边远地区，小医院的优秀医师也会被倒吸到大医院中去。公立医院也可以借医师多点执业吸引更多专业优质人才到医院进行“兼职”。所以，医师多点执业不会冲垮公立医院[7],反而会提高医院品牌竞争力。

2.2多点执业的医疗质量

医疗质量的安全性、有效性和连续性同样是医师多点执业的讨论热点。据统计，2014年广东省医生日均诊疗11.9人次，远远高过全国平均的7.3人次[5]。医师在公立医院的工作已满负荷，若要到其他医疗机构进行多点执业，要么减少公立医院的工作量；要么量不变，质下降。在当前医院管理制度下，前者很难实现，于是医疗质量下降的可能性较大。进一步分析，新政取消了对医师多点执业机构数量的限制。部分医师在趋利性的作用下，为了个人创收，超出精力承受范围进行多点执业，严重影响医疗质量，诱发医疗安全隐患。

为了确保医疗质量，首先要保证医师的价值。部分公立医院企图通过盲目扩张来增加医师工作量，阻碍医师外出“兼职”，而这种“薄利多销”的医疗服务方式，使医师的劳动价值不升反降。为了避免这种情况，公立医院内应该设置全职和兼职的岗位，不再按编制管理而是按全员合同制管理，医院与医师的权利与义务通过协议明确规定。用医生多点执业倒逼人事制度、保险制度、薪酬制度改革，使医师的自我价值真正回归[8]。其次，落实第三方监督。通过第三方为医师多点执业设置资格标准，包括技术标准和道德标准，减轻医师个人趋利行为对医疗质量的负面影响。同时，利用第三方对多点执业医师进行培训、考核。对于培训不及格者，取消其多点执业的资格。

2.3多点执业医师的收入分配、社会保险及法律责任承担

多点执业医师的收入分配、社会保险及法律责任承担等，已成为医师是否愿意多点执业的重要因素。(1)目前多点执业医师的收入通过契约的形式规定。医师与第一执业地点签订劳动合同，并规定薪酬待遇，但医师在第一执业地点医疗机构的工作时间和工作量未达到全职医师要求的，不能领取全职薪酬。医师与拟多点执业的其他医疗机构分别签订劳务协议，明确各自的权利、义务，医师的工作时间、工作内容、薪酬待遇等。为了防止医师因为个人创收而影响在第一执业医院的工作，可参照法国的做法，限制医师多点执业所取得的收入，该部分收入不得超过总收入的30%[9]，当然具体比例要视广东省具体情况而定。(2)要求多点执业医师和接收多点执业医疗机构购买医疗责任险；实现医师医疗、养老保险逐渐社会化。(3)通过协议明确发生医疗事故或纠纷时，各自承担的责任及解决方法。医师多点执业过程中发生医疗事故或纠纷时，应当由多点执业医师和医院视其内部的法律关系性质进行责任分配[10]。其他非当事医疗机构均不承担相关的医疗损害或纠纷处理责任。在处理三者关系时，必须发挥契约精神。

3以国外经验为鉴，推动广东省医师多点执业的建议

3.1美国

美国医师以州为单位进行注册，合法注册的医师可以在本州内不同的医疗机构行医，是自由执业者[11]。我国广东省探索医师多点执业区域注册制与美国的医师注册制形式上相似，通过区域注册制，医师由“单位人”逐渐过渡为“社会人”，然而医师的薪酬由谁支付，职称由谁评定，科研立项依赖谁，并非单纯从形式上的模仿，更重要的是依据实际情况，解决本质问题。

3.2英国

英国医师要完成公立医院的任务才能多点执业，采取的是“4+1”模式，即每周5天的工作时间中，有4天在公立医院，其余1天在其他医院兼职。医师与医院通过协议明确双方的权利与义务以及医师服务时间、服务内容等。在我国，医师在第一执业医院工作量满负荷是阻碍医师多点执业的重要因素，甚至部分医院通过盲目扩张增加医师工作量来限制医师多点执业。建议仿照英国的“4+1”模式，规定医师在第一执业医院的工作时间和“兼职”时间，从而减少来自第一执业医院的阻力。

3.3德国

德国医师多点执业与英国相似，采取“4+1”模式，同时医师协会作为第三方对多点执业医师进行监督，并要求医师及医院购买职业保险。这启示我们，人是自利人、理性人，为减轻医师因个人创收而产生的趋利性行为，如没有取得多点执业资格而执业，超出自身精力可承受范围而执业等危害，必须引入第三方监督。同时，医疗行为具有风险性，不可能完全杜绝医疗纠纷、医疗事故等发生。所以，为了规避风险，减轻损失，医师个人和医院应当购买医疗责任保险。

4总结——单点突破难成功

无疑，医师多点执业大势所趋。但是真正落实医师多点执业并非一纸政策便能完成的事，它是一个系统的工程，需要体制和机制的改变，如在我国运行了60多年的医院管理体制、人事管理制度、薪酬体系、保险制度等改革。但是，要撼动这些沉积已久、扎根很深的问题，谈何容易。所以，医师多点执业看似乐观，但前路崎岖，更别说医改这个世界难题了。

参考文献

[1]国家卫生计生委.关于印发《推进和规范医师多点执业的若干意见》的通知[Z] .国卫医发[2014]86号.2014-11-05.

[2]林凯程,陈俊畅,耿仁文.公立医院医师群体对医师多点执业的认知分析[J].医学与哲学(A),2014,(5):60-63.

[3]范素芳,刘兴.我国医师多点执业困境分析和对策建议[J].西北医学教育,2014,(3):458-460.

[4]吴敏,刘岩,李晓冰.推动公立医院医生到民营医院多点执业的对策分析[J].中国医院,2013,(8):24-25.

[5]何雪华.医生打个招呼就能多点行医[N].广州日报,2015-03-12(A8).

[6]谢宇,杨顺心,陈瑶,等.我国医师多点执业研究综述[J].中国卫生政策研究,2014,(1):8-13.

[7]刘亚力.多点执业须让“单位人”变“社会人”[N].北京商报,2014-12-03(D03).

[8]刘文生.医生多点执业之辩[J].中国医院院长,2014,(24):38-43.

[9]医师多点执业的探索与出路[EB/OL].(2013-08-29).[2013-12-01].http://gp.cmt.com.cn/detail/306481.html.

[10]郑奇.医师多点执业的医疗损害责任研究[D].开封：河南大学,2010.

[11]黎群武,左伶俐.医师“走穴”的伦理法律研究[J].中国医学伦理学,2005,(5):66-69.

(编辑马兰)

【中图分类号】R197

【文献标识码】A

【文章编号】1672-4232(2016)01-0021-03

【DOI编码】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.01.007

通信作者：许星莹(1974-)，女，硕士研究生，副教授，硕士研究生导师；研究方向：卫生事业管理、养老管理。

收稿日期：2015-09-22

Analysis on Multiple-site Medical Practice in Guangdong Province

LIANG Hui-yi,XU Xing-ying

(Public Management Department,School of Economics and Management,Guangzhou University of Chinese Medicine，,Guangzhou 510000,China)

【Abstract】By analyzing the advantages and disadvantages of Version 2.0 Guangdong Multiple-site Practice from the perspectives of personnel management,medical quality,income distribution,social insurance and legal obligation,and referring to foreign experience of multiple-site practice,the authors put forward suggestions and countermeasures for the promotion of multiple-site practice in Guangdong Province.

【Key words】multiple-site practice；advantage and disadvantage;suggestion