连续脑电图监测在儿童急性创伤性脑损伤诊治中的应用

苟若澜综述，梁　平审校（重庆医科大学附属儿童医院神经外科，重庆400000）

连续脑电图监测在儿童急性创伤性脑损伤诊治中的应用

苟若澜综述，梁平△审校（重庆医科大学附属儿童医院神经外科，重庆400000）

儿童；创伤和损伤；脑损伤；脑电描记术；癫痫；综述

由于婴幼儿头部和躯干重量失衡及运动能力欠缺，而活动较多，独立及自身保护能力差，因而婴幼儿和小儿的颅脑创伤发病率高，危害性大。有研究表明，创伤性脑损伤是导致儿童死亡和残疾的首要原因［1］。目前，应用连续脑电图（continuous electroencephalogram，CEEG）监测来协助治疗急性创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI）患儿越来越普遍。美国和加拿大的学术三级保健中心最近的一项调查发现，53%的重症监护病房常规使用CEEG监测TBI患儿［2］。我国儿童神经外科专科病房也逐渐普及脑电图，但对儿童TBI的CEEG监测才刚刚起步，因此，本文通过总结当前涉及急性TBI患儿CEEG监测的相关文献，重点关注非痉挛性癫痫、描述非癫痫发作的异常事件、协助管理高颅压患儿及协助判断预后等方面，以期对我国小儿神经创伤研究及临床工作提供指导。由于儿童数据相对比较缺乏，本文也将涉及部分有关成人的研究。

1　CEEG监测与儿童急性TBI的癫痫发作

儿童急性TBI后癫痫发作很常见，Williams等［3］回顾性报道了ICU中122例有CEEG记录的儿童，其中10例曾患有急性TBI，这10例患儿中有7例被发现有电记录的癫痫发作。脑创伤是癫痫发生的一个危险因素。通常创伤后癫痫（post-traumatic seizures，PTS）分为早期（创伤后小于或等于7 d）或晚期（创伤后大于7 d）［4］。其发病率在5.5%～65.0%，年龄、脑损伤的严重度、受伤机制和癫痫发作的时间是导致发病率差异如此大的最主要临床指标。但也有研究报道创伤的严重程度与惊厥发作无相关性［5］。然而，目前儿童PTS的发病率尚不清楚。此外，由于前文提到的大多数研究没有应用CEEG，因此只能明确有明显癫痫临床表现的发病率，不包括仅依靠CEEG监测的非痉挛性癫痫的发病率。关于TBI患儿应用CEEG评估非痉挛性癫痫存在的前瞻性研究尚鲜有开展。

虽有多项PTS相关的回顾性研究，但这些研究大多数是基于临床疑似癫痫发作而应用CEEG以提高发现癫痫发作的可能性，不能说明癫痫的真正发病率。O′Neill等［6］对594例TBI儿童中的144例进行CEEG监测发现，惊厥发作者有43例（30%），其中40例（93%）有至少一次亚临床惊厥发作，其中17例（40%）仅有临床惊厥发作，23例（53%）既有临床惊厥发作也有亚临床惊厥发作，且有53%的患儿出现惊厥持续状态。在TBI急性期对惊厥发作的诊断较困难，特别不容易被识别，尤其是那些亚临床惊厥发作。儿童TBI患者较成人更倾向于亚临床惊厥发作。此外，Arango等［7］收集了10年间130例严重TBI患儿，发现早期PTS的发生率为19.2%。Liesemer等［8］研究了275例中-重度TBI患儿，有18例监测了CEEG，其早期PTS发生率为33%，相比较而言，没有监测CEEG的患儿组仅为10%，CEEG监测组的人数不足15%，因而推测没有监测CEEG的患儿组可能存在被忽略的癫痫发作。

急性TBI后非痉挛性癫痫只能依靠CEEG明确，成人同样缺乏相关的前瞻性研究。Ronne-Engstrom等［9］报道了频繁短暂（＜1 s）出现不对称高频活动的18例成人患者，常常紧随其后的是局部额叶或颞叶的一个高振幅慢波，其中44%的患者发展为癫痫。Arango等［7］描述了急性TBI患儿发生电记录的早期PTS的临床危险因素：年龄小于1岁，非意外创伤如虐待（最可能的预测因素），影像学提示硬膜外血肿；颅骨骨折有明显趋势发展为早期PTS，但差异无统计学意义（P=0.592）。此外，Arango等［7］还发现CEEG监测到早期PTS的存在与临床表现明显的晚期PTS的发展密切相关。因而作者强调预防潜在的早期PTS的重要性。目前明确的晚期PTS的危险因素包括年龄小于3岁，非意外创伤，以及存在硬膜下血肿或脑疝。

非痉挛性癫痫可能会导致继发性脑损伤和长期存在的神经系统后遗症。Krsek等［10］发现，非痉挛性癫痫和非惊厥性癫痫持续状态的动物模型与严重程度的神经损伤、长期活动受限、社会行为受限及死亡率的增加相关。一项应用CEEG监测来观察有无非痉挛性癫痫的TBI成人患者的研究发现，癫痫发作患者有更大程度的海马萎缩。这些发现表明非痉挛性癫痫在急性期可能加重脑损伤［11］。

利用CEEG监测癫痫发作影响患儿的治疗。Abend等［12］关于101例监测CEEG监测癫痫的急性脑病患儿（包括急性TBI患儿）的研究发现，CEEG监测影响治疗的占59%，包括加用抗癫痫药物（28%）、加大抗癫痫药物用量（15%）或停用抗癫痫药物（4%）等。在成人患者中，有类似的报道指出CEEG影响了52%患者服用抗癫痫药物的剂量［13］。

PTS患儿大部分可在数年内停止临床惊厥发作，EEG逐渐改善并恢复正常，痫样放电长期遗留则预后不佳，临床惊厥发作难控制。崔彦明［14］统计了36例PTS患儿的EEG，并随访3～8年，发现痫样放电患儿28例，随访脑电图痫样放电未消失10例，其中8例仍有临床发作。

2　运用CEEG鉴别非癫痫发作的异常事件

急性TBI患者出现异常的临床表现，如运动异常（异常姿势、轻微抽搐等）、血流动力学的不稳定和ICP升高，在缺乏CEEG监测的情况下，这些异常表现往往误判为癫痫发作从而导致采取错误的治疗策略。Williams等［3］研究122例ICU患儿发现CEEG曾捕获到有27%的患儿出现包括呼吸暂停、氧饱和度下降、ICP升高、强直姿势、抽搐、发抖、双目下视、颤抖等非癫痫发作事件。Shahwan等［15］公布的100例陷入昏迷的患儿（包括TBI患儿）中，18例出现如呼吸暂停、眨眼等异常行为，被医护人员怀疑有癫痫发作，但在这18例中，只有4例通过CEEG监测确认有癫痫发作。因而采用CEEG明确非癫痫发作事件可避免不必要的抗癫痫药物的使用及潜在的不良反应。

3　急性TBI患儿高颅压处理时应用CEEG

儿童TBI患者急性期常常合并颅内压力增高，高颅压的儿童经过正规内科治疗和神经外科干预仍难控制其颅压的情况下，可以考虑使用大剂量的巴比妥。由于巴比妥在血清和脑脊液中的浓度均不能预测治疗反应及机体不良反应，因而应用CEEG是最可靠的调整巴比妥治疗剂量的方法。静脉输注巴比妥直至脑电图中出现暴发-抑制表现来明确其最小剂量，从而降低其毒性［16］。滴定所致暴发-抑制也伴随着最大程度降低脑氧使用，更进一步滴定到脑电静息只会出现更多的血流动力学不良反应而不能进一步降低脑氧利用［17］。在没有CEEG指导的情况下，巴比妥治疗可能过量或不足。

4　CEEG对判断急性TBI病情及预后的价值

CEEG也可以作为判断急性TBI病情及预后的一种有价值的工具。Sharova等［18］提出脑电图可被用于解决严重脑创伤后持续意识障碍患者治疗有关的实际和基础的问题。例如，评估当前情况的严重程度和预测脑创伤后的远期病程，通过分析中枢神经系统的活动来发现潜在的功能活动，评估和建立新的生理学康复治疗方法，研究脑创伤后长期意识障碍的形成和恢复的神经生理学机制，以及发现患者意识状态的脑电图参数。Schiff等［19］也提出，在严重脑创伤的患者中，有时进行最基本的鉴别诊断都是十分困难的，如严格区别植物状态与最小意识状态。脑电图可发现植物状态和最小意识状态患者能产生复杂的与脑电波相一致的活动，甚至可通过这种信号进行交流，尽管没有语言或手势的交流。但是进行短时间的脑电图检测的价值是有限的，因为脑电图随状态波动显著且频繁，所以可能在此时有意识反应的证据，但另一时刻却没有，另外，统计学方法并不能将波动的背景活动纳入考虑为阳性结果，这可能导致假阳性。因而，CEEG监测是最佳的方法，不仅可以评估大脑与环境之间的反应，也包括状态和状态的波动。

急性TBI患者出现某些脑电模式对其预后有一定提示作用。据报道脑电图中出现弥漫性慢波（diffuse slowing，DS）常提示远期预后不良及可能长期遗留神经、生理、认知障碍［20］。Nadlonek等［21］研究记录了219例颅脑创伤患儿临床资料，对81例患儿48 h CEEG进行监测，其中50例患儿脑电图中出现DS，31例未出现，出现DS的患儿复原时间延长，且功能预后较差。此外，Nenadovic等［22］应用功率谱分析报道了在颞叶减少变异性（或增加同步）的TBI患儿预后不良。颞叶的变异性提示患者将从昏迷中恢复和苏醒的可能性增加。CEEG在预测儿童急性TBI预后方面优于Glasgow昏迷评分、昏迷的时间和颅脑CT。Ramachandrannair等［23］研究了33例年龄2个月至18岁的昏迷患儿（包括TBI患儿），随访1年，发现了脑电活动模式判断预后的价值，他们定义一个反应性脑电模式是一种在精确、固定时间刺激下的背景活动频率或电压的变化。无反应性的脑电模式提示预后不良（其中10例死亡，其余均有神经系统功能障碍），相比而言，14例具有反应性脑电模式的患儿中只有4例预后不良，3例未遗留神经系统功能障碍。因而作者得出结论，有反应性脑电模式的昏迷患儿有更好的临床预后。在镇静患儿中，存在脑电图反应性对判断预后有一定帮助，但缺乏并不一定反映预后不良，应谨慎分析。

有文献指出，颅脑创伤患者脑电图异常表现恢复情况与其预后也有一定关系［24］。作者随访360例颅脑创伤患者的脑电图发现，有少数临床表现明显但脑电图恢复正常者，表明大脑的主要修复功能基本结束，临床上多提示预后不良，也有临床症状好转，但脑电图仍未恢复正常者，表明大脑修复过程尚未结束，有进一步恢复的希望。

此外，中-重度的脑创伤患儿常遗留有智力障碍，郭辉等［25］对86例脑创伤儿童进行脑电图监测，并行韦氏智力量表评分，结果发现脑电图分级与智力评分呈负相关，脑电图异常越明显，智力评分越低，作者得出结论，中-重度的TBI患儿的脑电图异常程度与其伤后遗留的智力障碍严重程度有一定的相关性。

5　小　结

发达国家使用CEEG管理急性TBI患儿已十分普遍，已有大量的经验和循证医学数据可供临床参考。TBI患儿进行CEEG监测主要有以下几点：（1）评估非痉挛性癫痫/非惊厥性癫痫持续状态；（2）非癫痫发作事件的特征性描述；（3）巴比妥静脉输注镇静；（4）判断病情及预后。下列因素可能增加TBI后发生CEEG检测出的癫痫的风险：Glasgow昏迷评分小于或等于8分，年龄小于2岁，非意外创伤，既往有惊厥发作、惊厥持续状态或颅内出血（硬膜下、硬膜外血肿）。初步数据表明，急性TBI儿童可能通过早期癫痫检测和治疗改善预后，同时避免不必要的抗癫痫药物使用，且能更有效地管理巴比妥酸盐昏迷。虽然如此，CEEG在儿童急性TBI管理中仍有大量工作可做，尚缺乏前瞻性研究，尤其是国内这方面的工作较为滞后，应引起儿童神经外科医生的重视。目前还需要进一步的研究运用CEEG作为标准诊断来确定急性TBI患儿真正的癫痫发病率并评价治疗癫痫发作对预后的影响。

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A

1009-5519（2016）15-2354-03

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（2016-03-04）