早期宫颈癌淋巴结转移高危因素及检查方法

方建明，常淑芳 综述，孙江川审校（重庆医科大学附属第二医院妇产科，重庆400000）

早期宫颈癌淋巴结转移高危因素及检查方法

方建明，常淑芳 综述，孙江川△审校
（重庆医科大学附属第二医院妇产科，重庆400000）

宫颈肿瘤；淋巴转移；危险因素；综述

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一［1-3］，发病率在女性恶性肿瘤中居第2位［4］。全球每年有新增病例52万，且每年有27万人死于该病［5］。我国宫颈癌发病和病死数约占世界的1/3。近年来，由于筛查方法的完善及手术方式的改进使宫颈癌预后大大提高，有研究显示，早期宫颈癌患者5年生存率已超过80.0%。然而宫颈癌是否有淋巴结转移是一个非常重要的预后因素。近年来，在宫颈癌治疗方面取得了重大进展，现将宫颈癌患者淋巴结转移高危因素及检查方法综述如下。

1　宫颈癌淋巴结转移高危因素

尽管目前对宫颈癌盆腔淋巴结转移的高危因素不是十分明确，但通过许多研究可以看出高危因素主要包括肿瘤直径大小、浸润深度、分期和宫旁脉管浸润。

1.1分期基于宫颈癌有半数以上患者不能给予手术治疗，故FIGO分期采用临床分期，特点是将“临床检查”作为分期依据，主要考虑宫颈原发部位肿瘤局部累及范围，目的是为决定宫颈癌手术的可行性和彻底性提供依据。FIGO分期规定当对某一特定肿瘤的临床分期的期别有疑问时要求作出相对早的期别诊断，如对同一患者是ⅡA期或是ⅡB期存在疑问时要求诊断为ⅡA期。宫颈癌FIGO分期对盆腔淋巴结转移具有明显的预测意义，有研究表明，在ⅠA期患者淋巴结转移率为0～7.0%，ⅠB期患者淋巴结转移率为7.0%～40.0%，ⅡA期患者淋巴结转移率为21.8%～38.6%，随着FIGO分期的提升宫颈癌患者盆腔淋巴结总体转移率明显升高［6-9］。

1.2宫旁脉管浸润宫颈癌最常见转移方式为直接蔓延，因为宫旁多为疏松结缔组织，含有丰富淋巴系统，肿瘤细胞常侵犯宫颈两侧、主韧带并向后沿宫骶韧带等宫旁组织浸润；同时也可经盆腔淋巴结转移。宫旁浸润属FIGO分期的一个重要指标，同时也是宫颈癌淋巴结转移的独立高危因素。有研究提示，宫旁韧带浸润者淋巴结转移的风险提高38.5倍（优势比为38.50，P＜0.01）［10］。有回顾性分析显示，宫旁脉管浸润是淋巴结转移的高危因素，甚至建议在早期宫颈癌患者若没有宫旁脉管浸润、肿瘤直径小于2 cm者可考虑免除盆腔淋巴结清扫术［9］。

1.3肌层浸润许多研究表明，宫颈肌层浸润深度是盆腔淋巴结转移的一个重要指标。浸润深度为浅-中肌层患者淋巴结转移率为16.7%，浸润至深肌层患者淋巴结转移率为33.3%，浸润全层患者淋巴结转移率为50.0%，随浸润深度的增加淋巴结转移率明显升高（P=0.001）［11］。

1.4肿瘤直径肿瘤直径与淋巴结转移密切相关。有研究分析了早期宫颈癌术后预后与肿瘤直径大小的关系，以2 cm为分界点，结果表示，患者总的淋巴结转移率为14.8%，其中肿瘤直径小于或等于2 cm者淋巴结转移率为6.0%，肿瘤直径2～4cm者淋巴结转移率为18.4%，肿瘤直径4～6 cm者淋巴结转移率为36.6%，随着肿瘤直径的增大淋巴结转移率明显上升（P=0.001）［12］。

1.5肿瘤标志物鳞状上皮细胞癌抗原（squamous cell carcinomantigen，SCC-Ag）是1997年从宫颈鳞状细胞癌组织中分离出来的大相对分子质量糖蛋白，其血清水平不受年龄、性别、月经周期、妊娠及吸烟等因素的影响，对宫颈癌的诊断、疗效评估和预后监测具有较高的临床价值。SCC-Ag阳性率与肿瘤大小、FIGO分期相关，FIGO分期越高、肿瘤直径越大SCC-Ag阳性率越高。当血清SCC-Ag阳性界定值为大于或等于4 ng/mL时结果显示，与盆腔淋巴结转移呈正相关（P＜0.05）［13］。

2　宫颈癌淋巴结转移检查方法

2.1影像学筛查目前，对宫颈癌淋巴结转移的影像学常用检查方法有CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和正电子发射断层扫描/电子计算机断层扫描（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）。MRI是一项可多方位、多序列成像的影像学诊断方法，可在盆腔内部各器官、组织及组织间和器官内部呈现较好层次，已被广泛用于宫颈癌术前诊断。目前，临床对宫旁浸润及其侵犯范围的判断主要依靠查体进行评估，受多种因素的影响，且具有较强的主观性，且当组织呈炎性或部分炎性状态时硬度变化较小，临床检查鉴别难度大，易出现漏诊现象［14］。MRI软组织分辨率明显高于常规影像学检测方法，可清晰显示癌灶侵犯情况，正常宫颈的黏膜层、子宫肌内层、子宫肌外层在MRIT2W1序列上分别呈现高、低、低信号，当宫颈低信号纤维基质环未被高信号的肿瘤破坏，即说明肿瘤细胞局限在宫颈内，可排除宫旁浸润；而宫颈低信号纤维基质环呈现中断甚至突破，提示肿瘤细胞已向宫旁组织侵犯［15］。此外MRI还可通过测量淋巴结最大横径判断淋巴结有无异常。淋巴结受癌灶侵犯后形态发生变化，T1W1序列呈均匀性低信号，T2W1抑脂序列呈均匀性高信号［16］。术前进行MRI检查对宫颈癌患者宫旁浸润和淋巴结转移的判定具有较高的诊断效能。CT灌注成像是一项利用各项灌注参数定量评价肿瘤生长过程中新生血管变化情况的功能成像方法，具有重复性好等优点。癌灶宫旁浸润和淋巴结转移时主要表现均为新生血管异常增多。CT灌注成像对宫颈癌患者宫旁浸润和淋巴结转移的判定具有较高的诊断效能［17］。术前进行MRI与CT灌注成像检查判断宫颈癌宫旁浸润和淋巴结转移与术后病理诊断结果具有良好一致性，但MRI检查诊断宫颈癌宫旁浸润优于CT，CT检查诊断淋巴结转移优于MRI，结合二者优势可提高诊断宫颈癌宫旁浸润和淋巴结转移的效能。PET/CT是一种将PET（功能代谢显像）和CT（解剖结构显像）2种先进影像学技术有机结合在一起的新型影像学设备，是将微量正电子核素示踪剂注射到人体内，然后采用特殊体外探测仪（PET）探测这些正电子核素人体各脏器的分布情况，通过计算机断层显像方法显示人体主要器官生理代谢功能，同时应用CT技术为这些核素分布情况进行精确定位，PET/CT集合功能成像与形态学成像于一身，其灵敏度可达58.0%，特异性可达98.0%，是目前诊断价值较大的诊断方法。

2.2荧光原位杂交（fluorescenceinsituhybridization，FISH）FISH是由细胞遗传学、分子生物学及免疫学技术相结合而产生的一种新技术，用荧光色素标记的核酸作为探针，按照碱基互补的原则，与待检材料中的核酸进行特异性结合，形成可被检测的杂交双链核酸。Wangsa等［18］对31例早期宫颈癌（ⅠB～ⅡA）患者通过FISH（靶基因为LAMP3、PROX3、PRKAA1）方法进行淋巴结转移率预测，结果提示，该检查方法对淋巴结转移预测的准确率和特异性分别为75.0%、87.0%（P=0.001），阳性预测率和阴性预测率分别为86.0%、76.0%。

2.3前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）活检为提高患者生活质量、减少手术创伤范围有学者根据肿瘤局域淋巴结引流规律提出将肿瘤区域淋巴引流第一站称为SLN，进行SLN活检判断淋巴结转移情况。现如今前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy，SLNB）已广泛应用于阴茎癌［19］、外阴癌［20］等淋巴转移的预测，但由于宫颈癌不是体表肿瘤，SLNB有一定困难，且淋巴结活检准确性仍存在一定争议。但也有研究证实，宫颈癌SLNB能较准确地预测ⅠB～ⅡA期宫颈癌患者盆腔淋巴结转移情况，SLNB阴性预测率高达 88.0%～ 100.0%［21-22］。通过SLN检测可避免不必要的淋巴结清扫术，减少手术对淋巴系统的损害，缩短手术操作时间，减少术中出血量，降低术后肠梗阻、感染及淋巴水肿等风险。但SLNB是否可取代传统盆腔淋巴结清扫术、能否在不影响患者生存率情况下提高患者的生活质量尚需进一步大样本的研究证实［23］。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.06.023

A

1009-5519（2016）06-0867-03

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（2015-11-08）