急诊抢救记录中存在的问题与防范对策

黄秀兰，林玉全

（自贡市第四人民医院汇东医院：1.急诊科；2.内科，四川643000）

急诊抢救记录中存在的问题与防范对策

黄秀兰1，林玉全2

（自贡市第四人民医院汇东医院：1.急诊科；2.内科，四川643000）

【提要】为探究急诊抢救记录中存在的问题及防范对策，选取该院2015年1～10月的抢救文书记录，对其进行归纳和总结。通过对急诊抢救记录中所出现问题进行相应的处理，提升了急诊抢救记录质量，减少了医疗纠纷事件的发生。

急救；参考标准；书面记录；问题防范

护理文书是记录每位患者在就诊时的主要资料，是每位患者的重要材料。而急诊室是抢救患者的重要场所，并且极易发生医疗纠纷事件，而护理文书能够为医疗纠纷事件提供重要的举证，防止出现不必要的损失，并实现法律效应的目的［1］。本研究对本院2015年1～10月的抢救文书记录进行分析，发现问题并予以相应处理。

1　存在问题

选取本院2015年1～10月的抢救文书记录共86例。据统计结果发现，在86例文书记录中8例未记录抢救时间，6例记录字迹不清晰，9例签名不清。

1.1抢救时间未记录抢救记录未及时进行，且记录不完善，尤其是接待复合伤患者，极少数医护人员往往只是看到患者表面的创伤。同时对重要脏器的相关体征及诊治处理结果并未记录。通常大多数医护人员只对患者的就诊时间进行记录，并未对患者的抢救时间进行记录。因为急诊患者存在较为复杂的来源，多数患者来时被路人送往急诊，往往处在昏迷状态中，并不能够提供自身详细的资料。除此之外，护士由于忙于抢救而忘记对其进行记录，待患者病情好转及家属赶到后，忽略了补记时间。

1.2抢救记录简单、字迹不清晰医护人员不重视护理文书的书写，抢救记录字迹模糊，记录简单，内涵质量不完善，并出现重复记录的现象，同时没有规范的记录方法。不认真记录抢救用药时间，在记录中出现敷衍现象［2］。

1.3抢救记录与医疗记录时间不符一旦出现抢救记录及医疗记录时间不符的现象，则会对抢救记录的客观性造成严重的影响。急诊记录是法律的客观资料，要求记录内容和医疗内容具有一致性。如果没有详细记录求救电话，会造成急救车出现空转现象，找不到患者，并可能遭到家属的投诉。

2　解决方法

2.1增强法制教育，转变观念我国是一个法制社会，医疗护理并不单单是业务问题，是一种具有法律授权的活动。最高法院《关于民事诉讼证据》中规定：由于医疗行为而引发的侵权诉讼，因为医疗机构并不具有过错及医疗行为和损害间不存在的因果关系举证责任，因此，在医疗事故的技术鉴定中较为重要的是可以用举证来证明自身不具有过错［3］。因此，增强急诊护理的法制教育则显得极为重要。在对护士进行法制教育的过程中，需要对急诊护理记录进行相应的分析，找出记录中存在的问题，使护士能够了解到急诊抢救记录的重要性，并有证据理念及自我保护意识。

2.2增强抢救技术及文书质量急诊室是医院抢救危重患者的主要场所，而抢救的成功率及抢救记录能够对医院医疗护理质量造成严重的影响。由此能够看出，急诊抢救工作不但呈现在熟练的抢救技术上，还应具有较好的护理文书写作水平。对于在抢救记录中所呈现的问题，需要组织全体人员进行相应的学习，着重于岗位培训，并锻炼医护人员的记录书写水平，通过反复训练后在实际实践中进行自我检查，完善自身的能力水平，以此来提升抢救技术和文书书写能力［4］。同时，工作人员的排班要合理，在节假日中要实行弹性排班。由于抢救记录的不断修改及重写，实习生及实习护士并不能够单独书写抢救记录，需要在指导教师的带领下书写。

2.3增强抢救记录的总体质量因为急诊抢救工作具有一定的随机性，其抢救时间并不能进行控制，通常情况下为随时抢救及记录，具备较强的时限性。与此同时，护理管理者在管理护理质量时应加强自身的法制理念。因此，需要按照抢救工作的特殊性质，在进行抢救记录时增强书写记录的检查，并且对抢救过程中所出现的安全问题及时进行处理，以免再次发生。

2.4增强医护沟通通常情况下，医护记录不统一是因为抢救药物的剂量及用法存在一定的差异性。抢救护士需要向医生复核医嘱内容，经确认无误再实施，留有药物使用登记，以此方便于核对记录［5］。并且病情变化的实际情况及抢救时间需要记录到秒。当抢救工作结束后，医护人员的记录需要按照临床资料进行，并与医生的关键性语句进行反复核对，以免发生医疗纠纷事件。2.5知情同意签字、创建质量控制体系对病情较为特殊的患者在进行抢救时，需要进行记录及复式记录，以便在关键时刻能够举证。同时，护士长需要增强抢救记录的检查，当发现问题时需要对护士提出相应的整改措施。不允许擅自更改或伪造记录，一旦由于笔误或其他相关理由对记录进行修改，应在原记录中进行标记，同时标明时间及签名。病情危重患者的情况比较复杂，如果护士没有责任心或相关疾病知识，就不会发现患者的病情，因此也就不能够对患者病情进行准确的记录。

3　效果

通过对急诊抢救记录进行相应的管理，其文书记录质量有所提升，大大降低了医疗事件的发生，提升了护理质量。

4　防范对策

4.1转变思想观念伴随社会的不断发展及进步，患者的自我保护意识逐渐增强，然而实行举证责任后，其护理文书会逐渐成为纠纷的主要根据。每一位急诊抢救护士需要对相关的法律法规有一个充分的了解，使护士具有证据意识，加强预防为主的思想理念，在抢救的过程中留下有利的证据，以免产生医疗纠纷事件［6］。

4.2着重抢救记录的书写水平在书写抢救记录的过程中，解除认识误区。抢救工作中极为重要的内容则是准确无误的抢救记录。多数护士认为抢救患者才是抢救工作中最为重要的内容，抢救记录并没有一定的用处。但是在事实上，准确、完整的抢救记录是医院抢救水平的主要标志［7］，不但可以为医疗纠纷提供相应的主张，同时也是教学及科研的重要资料。书写规范有利于培养护士的逻辑思维，以此来提升护理工作能力，在对患者进行抢救时做到不慌不乱，有序地完成抢救工作。

此外，还需要完善患者的出诊记录，同时在手术抢救完毕后，对抢救记录进行相应的核对，医护人员需要以临时记录为主要依据，因此，需要认真填写患者抢救记录，防止记录之间出现不一致性，以免出现漏记现象。在抢救重伤患者时需要在记录本上记录明确的抢救时间，不能以任何理由进行推脱；并且还要保证护理记录存在一定的准确性及完整性。在加强抢救记录书写工作的同时，进行急诊抢救工作，并在抢救记录中找出抢救时所存在的法律问题。例如，在记录中和医生未进行及时交流，并对护士的记录进行修改［8］。

通过完善相应的抢救记录，本院急诊护理文书的书写质量显著提升，不但保证了护理文书的完整性及准确性，而且大大降低了各种医疗纠纷的发生率。

［1］李斌，邝蕾，周桂萍，等.品管圈活动在提高急诊抢救记录规范性中的作用［J］.中国全科医学，2010，13（20）：2248-2249.

［2］李红峰.急诊护理记录的缺陷与改进措施［J］.中国中西医结合急救杂志，2014，21（4）：313.

［3］姬宇.提高急诊抢救病历医护记录一致性的对策［J］.吉林医学，2012，33（2）：436-437.

［4］刘春，王霆，蔡丹磊，等.改良早期预警评分系统在急诊内科抢救室的临床应用［J］.中国全科医学，2013，16（35）：4210-4212.

［5］马晓敏，冯小华，刘忠.急诊科抢救护理记录单书写存在的法律问题及对策［J］.内蒙古中医药，2014，33（26）：179.

［6］陶莉.持续质量改进在急诊抢救护理记录书写管理中的应用［J］.全科护理，2013，11（10）：922-923.

［7］徐红.护理病历书写存在的问题分析与对策［J］.中国医学创新，2010，7（34）：98-99.

［8］中华人民共和国卫生部.病历书写基本规范（试行）［J］.中国医院，2003，6（3）：183-186.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.09.065

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1009-5519（2016）09-1433-02

（2015-12-24）