腹壁子宫内膜异位症的诊疗现状*

曹杨综述，陈锦云审校

（重庆医科大学生物医学工程学院/省部共建国家重点实验室培育基地/重庆市超声医学工程重点实验室/重庆市生物医学工程学重点实验室，重庆400016）

腹壁子宫内膜异位症的诊疗现状*

曹杨综述，陈锦云审校

（重庆医科大学生物医学工程学院/省部共建国家重点实验室培育基地/重庆市超声医学工程重点实验室/重庆市生物医学工程学重点实验室，重庆400016）

子宫内膜异位症；腹部；超声检查；磁共振成像；诊断；综述

子宫内膜异位症（endometriosis）是指有生长活性的子宫内膜组织出现在宫体肌层以外的其他部位。目前子宫内膜异位症已成为“现代病”，是育龄妇女的一种常见、多发性疾病，也是不孕症的病因之一［1］。子宫内膜异位症多发于卵巢、腹膜、肠道、输尿管等盆腔脏器。腹壁子宫内膜异位症（abdominalwallendometriosis，AWE）是异位内膜组织生长于腹壁，为较常见的盆腔外子宫内膜异位症，文献报道剖宫产术后AWE的发生率为0.03%～0.45%［2］，且呈逐年上升趋势。AWE的病因及发病机制尚不明确。目前一般认为是盆腔手术操作过程中医源性播散所致，可以用“子宫内膜种植学说”来解释。在剖宫产、羊水穿刺、子宫手术等操作过程中，子宫内膜的腺体及间质组织被带至切口处种植，在免疫、激素作用下形成新生血管，出现逐渐增大的触痛性结节、包块［3］。腹壁子宫异位内膜组织病理学特征为病灶结节内有子宫内膜间质包绕的腺体组织，周边可见吞噬含铁血黄素的巨噬细胞、纤维细胞、炎性细胞浸润［4］。目前对AWE的诊断及治疗方法多样，如何早期确诊及选择个体化治疗方案，是治疗该病的关键。本文将对腹壁切口子宫内膜异位症的诊断、治疗现状进行综述。

1　诊断

1.1临床表现AWE异位内膜组织可位于皮下脂肪层、肌层，甚至可达筋膜层。浅表病灶主要临床表现为腹壁处局部周期性疼痛、结节或包块，经前、经期疼痛明显加重，包块肿大，而经后疼痛缓解，包块消失或缩小。另外，AWE还有较少见的并发症，如AWE病灶侵犯皮肤可致窦道形成［5］等。

1.2超声诊断对于AWE目前首选超声诊断，其操作简便、价格低、准确率高，有文献报道，超声诊断准确率达82.7%［6］。超声可显示腹壁异位病灶的大小、形态、内部回声及血流信号。异位内膜组织的二维超声显像主要表现为无包膜、形态不规则、边缘不光滑的类圆形、椭圆形结节，内部为欠均质低回声，月经不同时期，其大小、内部回声也不同，部分病灶可探及囊性回声或细小液性暗区。彩色多普勒超声（彩超）显示大部分病灶内部点状或条状血流信号，动脉频谱多为低速高阻型［6-7］。因此，可通过临床症状结合特征性超声表现诊断AWE，但对于无典型症状者仍需与腹壁疝、缝线肉芽肿、纤维瘤、转移瘤、脂肪瘤等鉴别。

1.3磁共振诊断磁共振成像（MRI）是一种无射线辐射的无创检查技术，基于对软组织，特别是血供丰富的小病灶分辨力高的特点，也常用于AWE的诊断。AWE的MRI表现与病灶性质密切相关。罗庆华等［8］对9例AWE患者病灶MRI表现进行分析，将病灶分为：囊肿型、实质型及囊实混合型，囊肿型T1WI呈稍低信号，T2WI抑脂序列呈高信号；实质型T1WI呈不均匀低信号，T2WI抑脂序列呈高、低混杂信号；囊实混合型T1WI呈不均匀、低信号，T2WI抑脂序列呈等、高混杂信号。随月经周期、病程改变，病灶间质与腺体的含量、出血程度不同，病灶MRI也有着不同表现。有文献报道，T1WI、T2WI显示，AWE病灶内可见散在点状高信号，考虑与出血有关；其内可见点条状低信号，考虑与含铁血黄素在异位病灶沉积有关［9］。

1.4CT诊断有学者对AWE病灶的CT表现进行了研究。王正磊等［10］对13例AWE患者的CT图像及临床病理进行回顾性分析，CT平扫均表现为软组织影，密度均匀或不均匀，边界清晰或不清晰，增强后均匀或不均匀强化。因此，CT检查能发现病灶影，并无特异性，必须进一步结合临床症状才能诊断，但CT可以明确显示病灶大小、形态、数目及与周围组织是否粘连，恶变病例还可以判断是否有周围淋巴结转移，对手术的指导具有重要意义。

1.5细胞病理学诊断针吸细胞学（FNAC）是术前诊断AWE最准确、可靠的方法［11］，而且操作简便，经济快捷，但属于有创性操作，易导致新的种植，因而备受争议。姜忠彩等［12］对56例AWE病例进行Envision 2步法免疫组化，结果显示，部分病例可见CD10（+）标记的内膜间质细胞。因此，CD10（+）标记内膜间质细胞有助于AWE的诊断。其差异性可能与局部血供不足、激素的反应性及受体分布、局部微环境改变有关。在特殊环境下，AWE可能恶变。国外有文献报道，子宫内膜腺癌起源于阑尾切除术瘢痕处异位内膜、腹壁内膜异位病灶癌变致透明细胞癌的病例［13-14］。对于有恶变可能的病例进行组织病理学检查是有必要的。

在AWE诊断方面，超声检查诊断率高，且方便、经济，但不能明确显示病灶周围组织粘连程度、病灶具体浸润范围等，故可作为一种筛查方法。CT可以明确显示病灶大小、形态、数目及与周围组织的关系，但其影像学特异性差，故临床上不常用。MRI能准确定位、确定病灶大小、数目，影像学特异性较高。术前结合病史、临床表现，同时借助超声检查、血清CA125、肿瘤坏死因子水平测定，可提高诊断率。借助合适的影像学技术判断分析病灶范围及浸润深度，对术中病灶的彻底清除具有重要的引导作用，是术前检查及术后随访的重要方法。

2　治疗现状

2.1药物治疗AWE是一种激素依赖性疾病，因此，有效降低体内激素水平可明显缓解症状、减缓病程。药物治疗是以往主要的治疗方式，包括抑制疼痛的对症治疗、抑制雌激素合成、以阻断下丘脑-垂体-卵巢轴刺激和周期性出血为目的的性激素抑制治疗等［15］。也有学者对中药复方莪术散（由三棱、莪术、元胡、黄芪、淫羊藿各20 g组成的颗粒剂）治疗AWE的疗效进行了研究，结果显示AWE术后联合应用复方莪术散在降低复发率方面与孕三烯酮效果相当［16］。对于单一药物治疗效果不佳，一般只能缓解症状，但停药后症状会反复出现。有学者比较了不同方法治疗AWE的临床疗效表明，单一孕激素治疗（孕三烯酮）组总有效率仅为27.78%，明显低于手术组（100%）［17］。单一药物治疗效果差异性大，有闭经、性交痛、病灶复发率高等明显不良反应，因此，其临床应用受到限制。

2.2手术治疗手术治疗是目前认为根治AWE的唯一方法。手术常于月经后3～7 d进行，切口选择原来腹壁切口，术式为局部切除病灶肿块、周围纤维结缔组织和部分正常组织［18］。术后结合药物治疗至少6个月，可明显降低复发率［18-19］。但手术治疗创伤大、恢复较慢，术后由于腹壁筋膜缺损、脂肪液化、渗血及空洞形成等因素，不仅导致局部疼痛，更加重感染风险，甚至腹壁疝形成。因此，对于缺损范围较小者，常行逐层缝合就能达满意的效果；缺损范围较大、病灶浸润较深者，为达到广泛切除病灶，减少复发及并发症的发生，常需行腹壁筋膜补片，导致相应并发症可能，并且给患者造成不必要的经济负担［20］。

2.3高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）治疗HIFU是一种无创治疗方法，不开刀、无电离辐射、不损伤靶区外组织，可实时疗效评价。HIFU是将较低能量的超声波通过聚焦后形成高能量的焦点，作用于靶组织，通过焦点处强超声产生的高温等效应，使病灶区域温度在0.5～1.0 s内骤升至60～100℃，使靶区组织出现不可逆凝固性坏死，达到“无创切除”病灶的效果［21］。目前临床上广泛用于妇科良性疾病的治疗，如子宫肌瘤、子宫腺肌病等［22］，其治疗效果已得到广泛认可。HIFU用于治疗AWE的临床病例报道还较少。Wang等［23］对21例AWE患者行HIFU治疗，计划治疗靶区为异位结节及其边缘1 cm范围，以防止术后复发。所有患者均一次性消融成功，历时5～48 min（中位时间13 min），没有发生严重并发症。所有患者在平均18.7个月的随访期内（随访时间3～31个月）周期性疼痛完全消失。治疗的结节逐渐缩小，其中16个结节超声显像已不能明确显示。张卫兵等［24］对HIFU治疗AWE疗效进行了观察，结果显示，单独HIFU或HIFU联合药物治疗有效率达87.5%，无腹壁损伤、感染、大出血等并发症，治疗效果与手术切除相当。随着AWE发病率升高，近几年HIFU治疗AWE的临床应用逐渐增多。由于异位病灶位于腹壁，声通道非常好，虽然皮肤损伤的可能性相对较高，但相对于传统手术有如下优势：（1）HIFU是一种非侵入性的治疗，不会导致出血和瘢痕形成；（2）HIFU治疗门诊即可完成，患者的接受程度较高；（3）只要存在安全的声通道，可以重复治疗［23］。

2.4其他局部治疗有学者对其他物理及化学方法治疗AWE也进行了探索，如微波、75%乙醇注射、电化学治疗等。临床上应用物理化学方法治疗AWE的病例及相关文献报道并不多见。孙霭萍等［25］对9例AWE患者、1例会阴切口内异症患者采用电化学方法治疗的效果进行了研究，表明电化学治疗AWE是一种切实有效的方法，具有创伤小、恢复快、操作简便等特点。郭建琴等［26］报道采用微波治疗AWE 1例，其治疗效果明显，但安全性及并发症尚不明确。

综上所述，根据临床症状、彩超、MRI等影像学检查，AWE的诊断并不困难。目前手术切除局部病灶联合药物治疗依然是AWE的首选治疗方式。药物治疗、手术治疗均有其局限性。近年兴起的HIFU技术为AWE患者的治疗提供了新的选择。其他局部消融技术也在探索研究中。相信随着大样本、多中心、随机对照研究的进一步开展，局部消融技术治疗AWE的安全性、有效性及远期效果将进一步明确，为AWE患者治疗方式的选择提供更有力的循证医学证据。

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A

1009-5519（2016）09-1340-03

高等学校博士学科点专项科研基金资助项目（20115503110014）。

（2015-12-28）