妊娠期输尿管结石诊疗进展

张小康综述，赵泽驹审校（遵义医学院附属医院泌尿外科，贵州遵义563000）

妊娠期输尿管结石诊疗进展

张小康综述，赵泽驹△审校（遵义医学院附属医院泌尿外科，贵州遵义563000）

妊娠并发症；输尿管结石/诊断；输尿管结石/治疗；综述

妊娠期输尿管结石相对少见［1-2］，多因妊娠期特殊的生理改变诱导结石的发生与妊娠前上尿路“安静”结石延续所致。通常以腰部胀痛为主，较少出现剧烈绞痛，合并上尿路感染者较多，部分发展为肾积脓、脓毒症等。妊娠期黄体酮分泌增加，输尿管生理性扩张积水、局部免疫力及内脏神经敏感性降低，痛阈及易感性升高，处理不当会导致持续肾绞痛、肾功能持续性损害、感染性休克、胎膜早破、早产、流产、死胎等，对孕妇和胎儿造成严重危害［3-4］；如何选择兼顾孕妇与胎儿安全性的诊疗方法，长期困扰着泌尿外科与产科医生。尽管近年来输尿管软镜与钬激光的出现为妊娠期输尿管结石的治疗带来了机会，但是否及时引入放射性检查与介入性诊疗操作还存在较多争议，现将妊娠期输尿管结石诊疗进展综述如下。

1　妊娠期输尿管结石研究现状

近15年来，妊娠期输尿管结石的报道逐渐增多，发病率约为0.52%［5］，发病年龄27岁左右，80%～90%发生于妊娠中、晚期［6］，孕前有结石病史者占24%～30%［7］；经产妇发生率约为初产妇的4倍，右侧发生率高于左侧；结石带地区发病率相对较高，主要为草酸钙和感染性结石［8］。

2　妊娠期输尿管解剖生理改变与结石形成机制

妊娠期输尿管的解剖形态变化是诱导输尿管结石形成的因素之一，因此，了解其生理及解剖学特点对妊娠期输尿管结石的诊疗具有重要意义。妊娠期体内雌、孕激素明显升高，雌激素促进水钠潴留，组织轻度水肿，输尿管壁层相对增厚；孕激素致输尿管平滑肌张力下降、输尿管扩张、收缩及蠕动减弱，尿流排泄缓慢；另外，孕期增大的子宫压迫输尿管，使其扭曲，相对梗阻，也影响尿液的排出；这些变化易导致尿液中有形成分的停留，继发性输尿管结石不易及时排出，形成妊娠期输尿管结石、肾盂输尿管积水，甚至泌尿系统感染等。妊娠期的这种解剖生理改变在妊娠中、晚期较明显，故临床中发现的妊娠期输尿管结石80%～90%发生于妊娠中、晚期。

妊娠期心血管容量相对增大，心输出量增加，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿液中钙、尿酸等结石形成物增加，甲状腺激素降低使肾小管对钙的重吸收减少及胎盘分泌的1，25-二羟胆钙化醇水平升高，导致妊娠期高钙尿、高尿酸等特点［9］；尿液淤滞、代谢增加等因素似乎促进了妊娠期结石的高发，可是枸橼酸、镁、粘多醣等结石形成抑制物排泄也增加［10］，降低了结石发生的风险，与文献报道的妊娠期泌尿系结石形成与非妊娠期发病率相差并不大吻合；有学者认为，还可能系妊娠期胎儿生长、发育对钙的需要量和尿中保护性胶体增加所致［11］；说明妊娠状态并不增加输尿管结石发病率。

妊娠期输尿管结石的成因复杂，除与妊娠期特殊的生理代谢、输尿管解剖改变密切相关外，与患者某种病理状态，如超体质量、尿路是否感染相关；还与患者年龄、地理环境、饮食、气候、遗传等因素有关。

3　妊娠期输尿管结石临床表现

妊娠期输尿管结石主要表现为腰部胀痛，较少出现绞痛，多数可忍受，放射性疼痛、呕吐与妊娠反应类似。实验室检查可发现尿中镜下红细胞、白细胞增加与肾轻度积水多被视为生理性改变，缺乏特异性，以至多数患者被延迟诊断，在出现典型症状时才确诊。输尿管结石患者腰痛程度与结石是否活动、感染有关，结石刺激引起的输尿管痉挛性收缩或扩张引起的牵张反射痛在妊娠期被潜在的生理变化所缓冲，以致早期症状不明显，排石动力下降、结石滞留、尿液引流不畅，导致反复发作、积水、上尿路感染交错或重叠出现。免疫力下降、组织相对水肿为上尿路感染快速发展为肾盂肾炎提供了条件，导致临床所见患者除腰痛外，发热也是一个特点，如不及时处理病情会迅速恶化，部分出现脓毒症，有的患者出现出血征象，如阴道流血，甚至发生胎膜早破、先兆流产、早产等产科并发症［12］。

4　辅助检查

妊娠期输尿管结石常因顾忌影响胎儿发育导致确诊较困难，多根据实验室及超声波检查结果诊断，放射性检查是否可选择争议较大，在保证胎儿安全的前提下家属与医生均难做出理想的决策。

4.1实验室检查泌尿系结石与梗阻、感染可互为因果，活动性结石与感染是引起急性期症状的主要原因，血、尿常规，肾功能例行检查常会提供有重要价值的诊断信息，高热者应进行血、尿培养与药敏试验。有研究统计了妊娠期输尿管结石血尿发生率为95%，尿培养阳性率达24%［13］。说明实验室检查具有动态监测指标的特点，是理想的辅助诊断方法之一。

4.2B超检查B超对组织、器官具有近似无创、廉价、可重复、无辐射等优点，在肾皮质、肾髓质、积水肾盂三者具有明显的声像学差异，对肾结石、梗阻性肾积水灵敏度与特异性分别为83%、91%［14］，成为妊娠期输尿管结石首选的检查方法。腹腔气体、肠道内容物、骨骼等对超声波的干扰较为显著，使输尿管中、下段结石探测较困难，诊断多依据上尿路积水、扩张等间接征象。彩色多普勒超声可测定双肾阻力指数，在辨别妊娠期生理性肾盂、输尿管积水和梗阻性积水方面优于普通B超检查；虽然价格较高，但近年来应用较为广泛；经阴道或直肠三维彩色多普勒超声可更好地探测输尿管远端结石，效果类似于静脉肾盂造影［15］。因体位特殊、技术要求较高、有诱导子宫收缩、出血等风险，急诊应用受限，对结石的精确定位也不及X射线或CT。

4.3磁共振尿路造影（magnetic resonance urography，MRU）检查MRU对肾积水、输尿管扩张的诊断灵敏度波动于93%～100%［16］。通过结石部位的充盈缺损及近段输尿管扩张等间接征象推断结石的存在及梗阻部位，诊断尿路梗阻、评估肾功能，但对结石诊断意义不大。多数学者认为，MRU检查对病变肾脏和胎儿无明确影响，可作为静脉肾盂造影的替代检查；但有研究表明，妊娠早期进行MRU检查，磁场对动物胎儿有致畸作用［17］。MRU检查费用昂贵、耗时长，容易受金属、妊娠子宫、肠道积气的干扰，常用于超声检查不能确诊的补充检查。

4.4X射线检查X射线检查对泌尿系结石的检出率可达90%以上［18］，临床将泌尿系平片（kidneys andureters bladder，KUB）视为诊断结石不可或缺的措施。妊娠期X射线检查辐射损伤可能诱导流产、胎儿致畸及致癌等风险，尤其在受精后2～20周易导致胎儿中枢神经系统发育畸形，临床一般避免选择，仅在妊娠期输尿管结石产生的危害超出放射性检查所带来的潜在风险，放射性检查又直接关系到确诊和治疗时医生才建议应用。目前，对胎儿无影响的X射线安全剂量尚无统一标准，妊娠期输尿管结石是否可常规应用放射线检查诊断，国内外没有大数据支撑，争议较大。给妊娠期超声及MRU检查不能确诊的输尿管结石诊疗带来困扰。妊娠期X射线检查对胚胎、胎儿的影响到底有多大？多数临床工作者并未引起足够重视，少数医生对胎儿辐射暴露的风险缺乏了解，甚至轻率地建议有放射性检查史的孕妇终止妊娠。其实多数医学诊断用X射线检查对胎儿的辐射量较低，只要吸收剂量不超过致畸阈值，胎儿发生畸形的风险不会因X射线检查而增高［19］；对致畸效应的最低吸收剂量虽无定论，但Lazarus等［17］进行的大宗调查研究表明，50.0～150.0 mGy较为安全；美国妇产学会进行的研究表明，单次X射线辐射对胎儿不会造成伤害，特别是50.0 mGy以下的X射线暴露与流产和胎儿致畸并不相关［20］；有研究显示，儿童期癌的患病率约为1/500，X射线辐射可使其风险增加，但医用X射线检查致儿童癌症的风险却小于1/1 000［21］。目前，国际主流学术机构对孕期放射性检查的共识为胎儿能接受的最大累积吸收安全剂量不应超过50.0 mGy［9］；Tremblay等［21］研究发现，单次KUB检查致胎儿吸收的辐射剂量为0.1～3.0mGy；提示孕期KUB检查累计约小于10次是相对安全的，对超声、MRU检查不能确诊的妊娠期输尿管结石可根据孕周、产妇病情等权衡利弊后进行X射线检查。工作中医生在面对病情与患者的顾虑时需首先权衡利弊，是否不可避免，充分进行医患沟通，告知患者及家属X射线检查在妊娠期应用的研究现状，阐述X射线检查对病情的必要性，让其知晓单次KUB检查的吸收剂量远低于50.0 mGy的安全阈值，对胚胎是相对安全的。

4.5CT检查B超、KUB检查是诊断泌尿系结石最常用的方法，联用可检出约95%以上的输尿管结石，但对输尿管中、下段检查结果为阴性的结石仍缺乏特异性。CT具有高分辨率、断层显像、三维重建组织、脏器形态结构等特点，尿路结石检出率几乎可达100%，但辐射剂量较大，妊娠期一般不推荐。近年来，有精确定位、快速摄片与低辐射剂量针对婴幼儿的CT出现，可最大限度地降低胎儿辐射剂量的吸收。有研究显示，腹部CT检查可使胎儿吸收剂量控制于1.3～35.0 mGy［21］；刘彬等［22］研究发现，64排与双排螺旋CT腹部平扫，胎儿吸收剂量均17.0 mGy，16排CT检查胎儿吸收剂量为26.0 mGy，低于胎儿所能接受的安全剂量（50.0 mGy）；国际放射防护委员会确认，妊娠胚芽期低于100.0 mGy的辐射剂量致死的辐射效应非常罕见。说明单次常规腹部CT扫描并未导致胎儿辐射风险明显增加，相对安全，病情需要时仍可作为选择对象。

4.6输尿管镜检查B超、MRU难以确诊、不愿接受放射性检查风险的妊娠期输尿管结石患者可选择输尿管镜检查，能清晰观察输尿管、肾盂内情况，经济情况允许可选择软镜，较硬镜创伤风险更小，病情状况好的患者可同期完成取石治疗［1］；妊娠期行输尿管镜检查术对孕妇及胎儿是安全的，极少诱发流产、早产［23］。

5　妊娠期输尿管结石治疗进展

妊娠期输尿管结石的治疗一直存在争议，尚无统一标准可供参考。基本原则是解痉、止痛、控制感染，有条件者尽早解除梗阻，最大限度地降低孕期并发症。产科及泌尿外科医生如何根据患者腰痛严重程度、结石大小及位置、是否存在梗阻与感染、有无肾功能损害及胎龄制定恰当的诊疗方案值得仔细斟酌。

5.1非手术治疗70%～80%妊娠期输尿管结石有症状者经非手术治疗可缓解症状、结石自行排出［24］；无症状者多可自行排石度过妊娠期；前者常表现为腰腹痛、血尿、呕吐、尿路刺激症状乃至发热等症候群，有诱发子宫收缩、胎膜早破、流产或早产的可能，原则上要求积极给予解痉、止痛、抗感染、大量饮水等处理。黄体酮具有松弛输尿管平滑肌、抑制子宫收缩的作用，妊娠期保护胚胎而无明显不良反应，常被首选；但妊娠期患者黄体酮本身较高，用药后解痉效果不理想，以至多数疼痛较明显的患者需加用其他止痛药物才能缓解；抗胆碱类药物——阿托品、山莨菪碱选择性作用于输尿管平滑肌M受体，对缓解肾及输尿管绞痛、呕吐效果显著，急诊应用较为频繁，但对胎儿的安全性不确定，有致畸或死胎的风险。镇痛药常用的有阿片类，如可待因、哌替啶等，早期应用可致胎儿发育迟缓或致畸；在中、重度肾绞痛时可选择性慎用。非甾体类药物，如阿司匹林、双氯芬酸钠等易致胎儿心血管畸形被列入禁用范围；同时，伴急性肾盂肾炎患者病情进展较非妊娠者快，短期内可发展为脓毒症，影响胎儿发育及母体安全，需及时应用抗生素，如青霉素、第3代头孢菌素等毒性小、无致畸作用，可安全应用，过敏者可选用红霉素［25］。单纯药物治疗潜在危害性较大，排石率低、时间长、易复发，具有肾功能持续损害、早产、高危妊娠和胎儿发育不良等风险［1］。积极手术介入治疗的观点近年来备受关注［9］。

5.2手术治疗非手术治疗无效的顽固性肾绞痛、出现肾积脓及脓毒症、肾功能进行性损害、双侧或孤立肾及输尿管结石、先兆早产或先兆子痫等产科并发症时需手术介入治疗方能及时缓解；麻醉是手术治疗的前提，麻醉药有胎毒和致畸性，麻醉过程中低血压影响胎盘供血，导致胎儿缺氧流产或死胎，椎管内麻醉易诱发子宫收缩，全身麻醉可能致畸，因此，局部麻醉或硬膜外麻醉已成为优选［24］；手术方式主要有输尿管支架置入术、经皮肾穿刺造瘘术（percutaneous nephrostomy，PCN）、输尿管镜碎石术（ureteroscopic lithotripsy，URSL）等。

5.2.1输尿管支架置入术经尿道膀胱镜或输尿管镜置入双J管，引流梗阻近端积水、控制结石移动能暂时缓解输尿管梗阻，改善症状，控制感染；1978年Finney首次报道以来临床应用逐年增加，优质的双J管可放置6个月以上，避免了妊娠期频繁换管，医患接受程度明显提高，较多输尿管结石引起的重症得到有效控制；尽管术后可能出现双J管移位、血尿、感染、膀胱刺激征、附管结石及J管滞留等并发症，但该术式操作简单、微创、局部麻醉或无麻醉、安全、有效，不失为妊娠期输尿管结石急诊手术的理想选择。

5.2.2PCNPCN是输尿管梗阻继发肾积水、积脓、脓肾、肾功能不全患者临时引流肾盂积液、缓解肾功能及梗阻继发症状的有效措施。穿刺多于局部麻醉B超引导下进行，路径较长，通道及肾出血风险始终存在，术后带管生活极度不便，感染、出血、脱管、局部护理常困扰患者，部分需终止妊娠［26］；多数患者及家属不易接受。对妊娠期输尿管结石患者病情迅速进展到肾积脓、脓毒症、休克早期者，如选择输尿管支架置入存在术中置管失败、尿液反流病情加重、术后脓性尿液阻塞引流管至效果不佳或无效被迫改变手术方式或放弃手术治疗的可能。做好术前评估，积极控制感染，创造条件实施PCN能快速引流出肾积水，降低肾盂内压，缓解细菌及毒素吸收、控制感染、有效改善症状与肾功能，为控制病情进展、争取孕妇安全赢得时间，风险虽高，仍是重症患者抢救性治疗的有效途径。

5.2.3URSL随着妊娠期输尿管结石内支架放置增多，对病情轻、结石较小者不少术者尝试置管过程中用钬激光碎石获得成功，输尿管软镜及钬激光的应用得到普及，主张一期完成手术者逐年增多，并认为妊娠期输尿管生理性扩张是优势条件，可降低输尿管穿孔及产科并发症，对母胎影响较小［27-28］；明显优于单纯双J管置入和PCN。Semins等［29］研究显示，清石率及安全性与非妊娠者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与双J管置入术、PCN比较，早产、流产率无明显增加，清石率达70%～100%［24］；妊娠早、中期输尿管中、下段结石易于钳夹、套取、击碎，200 μm光纤碎石过程中能量传递对母胎无明显损害，碎石噪音对胎儿听力几乎无影响［28］。妊娠晚期输尿管扭曲严重，腔内操作风险增加，视为相对禁忌证。在众多成功与个别失败病例间如何选择治疗方法并安全、有效，争议较大；结石大于1 cm、多发、感染较重、肾积脓、菌血症、肾移植、高危妊娠等不推荐行URSL［1］。

5.2.4开放手术妊娠期输尿管结石发展到非手术治疗不能缓解病情、各种微创治疗无效或失败时为挽救母体开放性手术仍是一种可选的经典治疗手段，但多数需终止妊娠。

6　小　结

妊娠期输尿管结石发病率相对较低，妊娠期输尿管生理性改变为结石存在、腰痛程度、治疗选择均提供了双重条件，弊端为主；诊断面临可选检查手段限制、患者及家属不理解等困境，最常用的还是B超及MRU，应尽量避免进行非紧急性放射检查，X射线及CT应用的突破还需更多前瞻性研究的支持，保胎前提下可否推荐X射线检查帮助确诊尚需更多学者的共同努力；治疗方面发展较快，非手术治疗仍为首选，其次为内置双J管引流，病情较重、腔内操作风险较高、失败可能性较大者建议及时行PCN，产后二期处理结石；输尿管镜和（或）软镜钬激光碎石需根据病情、结石位置及大小、感染程度、患者及家属意见等综合分析，谨慎实施，成功案例报道并非法理依据，一旦失败、出现并发症则是违背医疗原则的；在梗阻得以缓解前提下风险高低、及时与延迟半年处理结石方面还具有较多争论。

总之，妊娠期输尿管结石是泌尿系结石诊疗的难点，涉及内容多，无论采取何种诊疗措施均不可能保证母胎绝对安全，只有根据每名孕妇的具体情况，制定适宜的诊疗方案，才可能最大限度地降低对母胎的损害，维持妊娠。

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