胎盘植入穿透致子宫破裂1例

丁皓琳（重庆三博江陵医院，重庆400021）

胎盘植入穿透致子宫破裂1例

丁皓琳
（重庆三博江陵医院，重庆400021）

胎盘，侵入性； 子宫破裂； 病例报告

胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜、发育不良等原因而植入子宫肌层，错综分散并扎根于子宫肌壁内。胎盘绒毛粘连达肌层称为胎盘粘连，侵入肌层称为植入，穿透肌层可引起严重的腹腔内出血，病情发展快，诊断困难，可导致产科危重症，极易造成孕产妇死亡。本文通过对本院2013年9月30日收治的1例胎盘植入穿透致子宫破裂的1例急危重产妇的抢救，探讨临床医生在产前检查时如何能更好地发现高危因素并尽早明确诊断，以期拓宽诊断思路，规避治疗风险，现报道如下。

1 临床资料

患者29岁，孕周39周，因下腹胀痛1个多小时，于2013年9月30日急诊入本院。孕3产0，平时月经规律，末次月经为2012年12月31日，预产期2013年10月7日。2012年4月曾行腹腔镜卵巢囊肿剥除术+子宫肌瘤摘除术（后壁浆膜下肌瘤，约2 cm）。孕期经过顺利，定期行产前检查。

该孕妇于2013年9月29日深夜突感下腹疼痛，伴呕吐1次，呕吐物为食物，带黑色，其后腹痛有所缓解，无阴道流血、流液。随即入本院，查体：面色苍白，神志清楚，可以应答，出冷汗，四肢冷，脉搏细速，脉搏每分钟100次，血压80/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率100次/分，心律整齐，无杂音，双肺（-）。腹部隆起，全腹紧张，压痛，产科检查：宫高34 cm，腹围110 cm，头先露，左枕位，胎心90次/分，弱。肛诊宫口未开，先露高（-3），胎膜未破。入院后立即建立静脉通道，羟乙基淀粉500 mL快速静滴，嘱孕妇左侧卧位，吸氧，行胎心监测。辅助检查：血常规白细胞（WBC）15.8×109L-1，血红蛋白（Hb）101g/L，红细胞（RBC）3.52×1012L-1，中西细胞百分比（N）68.9%，血小板（Plt）237×109L-1；凝血象示：凝血酶原时间比值（PT）12.0，活化部分凝血酶原时间（APTT）为29.40 s，PT为0.92，凝血酶时间（TT）为12.90 s，纤维蛋白原（Fbg）3.98 g/L。彩色多普勒超声提示：（1）单胎，晚孕（双顶径96 mm，腹围341 mm，股骨长76 mm，胎盘位置宫底及后壁，成熟度Ⅲ度，羊水总和为136 mm）；（2）胎儿脐血流阻力指数增高［胎儿脐动脉收缩压与舒张压的比值（S/D）=4.13］；（3）胎心63次/分；（4）腹水（腹腔见大量片状无回声区）。考虑诊断：（1）胎儿宫内窘迫；（2）子宫破裂；（3）失血性休克。积极术前准备后，在全身麻醉下行剖宫产术，术前未闻及胎心，常规消毒铺无菌手术单，取耻骨联合上3 cm行1个长9 cm横切口，逐层切开腹壁各层，进入腹腔前见腹膜膨出，呈紫蓝色，进入腹腔见大量暗红色血液涌出，吸净腹腔积血，子宫足月孕大，常规切开子宫下段长约1 cm，刺破胎膜吸尽羊水约500 mL，Ⅲ度粪染，延长子宫切口，以左枕位位娩出一男婴，出生后立即清理呼吸道，1 min阿氏评分0分，立即断脐交台下抢救（行气管插管、肾上腺素1 mg心脏注射、正压给氧），5、10 min阿氏评分均为0分，死胎体质量4 050 g，身长50 cm。胎盘附着于子宫后壁及底部，部分剥离，取出胎盘见胎盘部分缺失，探查宫腔发现子宫后壁靠底部有破口，托出子宫见子宫后壁靠宫底部有6 cm×4 cm缺失，部分胎盘附着于子宫底部，清除胎盘后见宫壁仅为浆膜层（约4 cm×4 cm），剪掉此处子宫浆膜，修补并缝合子宫后壁靠宫底部破口，常规缝合子宫下段切口，查无活动性出血，将子宫放入腹腔，检查双侧输卵管、卵巢形态大小正常，清点纱布器械无遗漏，缝合腹部。

手术过程顺利，术中出血2500mL，补液2000mL，输红细胞悬液1400mL，血浆600mL，尿量800mL，术毕患者安返病房。术后将胎盘及部分子宫壁送病检。术中血常规回示：WBC 27.6×109L-1，Hb 72 g/L，RBC 2.49×1012L-1，N 71.9%，Plt 44×109L-1；凝血象显示：PT 13.0 S，APTT 28.00 S，PT为1.03，TT 11.10 s，Fbg 3.10 g/L。术后生命体征平稳，给予抗炎性、缩宫止血对症等治疗。患者恢复良好。术后第3天复查血常规：WBC 9.7×109L-1，Hb 70 g/L，RBC 2.35×1012L-1，N 80.1%，Plt 143×109L-1。腹部切口愈合佳，术后第5天出院。病检回示：（1）送检胎盘组织显示绒毛间出血，其余未见明确异常；（2）另送子宫浆膜组织显示绒毛组织浸润肌层浆膜，符合穿透性胎盘植入。

2 讨 论

胎盘绒毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入，胎盘植入分为3种：（1）粘连性胎盘：绒毛附着于子宫肌层，在胎盘植入中最为常见，约占80%，根据其附着范围又可分为完全性与部分性粘连胎盘；（2）植入性胎盘：绒毛侵入部分子宫肌层，约占15%；（3）穿透性胎盘：绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌壁直达浆膜，常造成子宫破裂，还可于穿透整个子宫壁后附着于另一脏器如膀胱，此种最为少见，约占5%［1］。以上3种类型病理诊断无困难。

由于原发性蜕膜发育不全或创伤性内膜缺陷，如瘢痕子宫、子宫畸形、子宫肌瘤、子宫腺肌病或宫角妊娠等原因使底蜕膜部分性或完全性缺失所致，都可能导致胎盘植入。前置胎盘、人流刮宫史、剖宫产史及子宫黏膜下肌瘤、Asherman′s综合征（人流术后宫颈或宫腔粘连）和高龄妊娠是胎盘植入的高危因素［2］。

胎盘植入是妊娠的严重并发症，严重出血、子宫穿孔及继发感染是该病的3大特点。绝大多数患者在妊娠期间无任何症状，对胎儿的发育也无明显影响。由于植入性胎盘发病率低，产前很难明确诊断，一旦出现症状，难以控制的腹腔内出血及产后出血常导致急症子宫切除。因此，在症状出现前特别是产前作出诊断是改善预后的关键。对高风险孕妇进行早期诊断和适时分娩，可以减少出血量及严重并发症的发生。目前尚无哪种方法可以很好地发现胎盘植入，但血清甲胎蛋白、彩色多普勒超声、磁共振图像（MRI）的联合应用对其有一定的诊断作用［3］。经腹或经阴道超声预测胎盘植入准确性较高，可达80%，但对于胎盘侵入深度受限制。有文献认为，MRI对组织分辨率高，对血流敏感，故能清楚看到胎盘的情况［4］。但近期文献报道，MRI在诊断胎盘植入时并不见得比超声好，只是在诊断子宫后壁有瘢痕或者胎盘附着子宫后壁时才较超声更具有意义［5］。因为超声很难显示清楚并评价子宫后壁的情况，所以在诊断可疑患者时，保守建议MRI用于评价超声较难评价的胎盘。

本例中孕妇系第3次妊娠，2009年孕5个月行中孕引产+清宫术，2010年人流1次。2012年4月曾行腹腔镜卵巢囊肿剥除术+子宫肌瘤摘除术（后壁浆膜下肌瘤，约2 cm）。此次妊娠胎盘附着于子宫后壁及底部，穿透植入致子宫破裂是否与入院前8个多月行后壁浆膜下子宫肌瘤摘除术有关尚缺乏相关依据。急诊入院时，由于病情急、发展快，在急诊超声检查中发现腹腔内出血，且合并有休克症状，虽经全力抢救，孕妇子宫保住，但胎儿未能挽救。在后期病案讨论中，发现产科医生对该孕妇此次妊娠的高危因素未进行识别和筛查，产前未诊断为植入性胎盘，可能与该病发病率低及工作人员对该病的认识不足有关，在今后的工作中需引以为鉴。

［1］曹泽毅.中华妇产科学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2004：196-197.

［2］ACOG Committee on Obstetric Practice.ACOG Committee opinion.Number 266，January 2002：placenta accret［J］.Obstet Gynecol，2002，99（1）：169-170.

［3］ 吴若松，王红.植入性胎盘的保守性手术治疗［J］.中国全科医学，1999，2（6）：512.

［4］邹爱国，王毅，方必东，等.胎盘植入的MRI诊断价值［J］.医学影像学杂志，2009，19（10）：1312-1314.

［5］江魁明，肖湘生，姜庆军.胎盘植入的产后MRI表现［J］.第二军医大学学报，2005，26（7）：764-766.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.16.076

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1009-5519（2016）16-2619-02

2016-05-12）