视神经脊髓炎并发不完全性小肠梗阻合并带状疱疹1例护理

符晓艳（第三军医大学大坪医院野战外科研究所神经内科，重庆400042）

视神经脊髓炎并发不完全性小肠梗阻合并带状疱疹1例护理

符晓艳
（第三军医大学大坪医院野战外科研究所神经内科，重庆400042）

视神经脊髓炎； 肠梗阻； 小肠； 疱疹，带状/并发症； 护理

视神经脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）是一种以视神经及脊髓受累为主的自身免疫性疾病。该病于1894年由Devic和Gauh总结报道，又称Devic病或Devic综合征［1］。其临床特征表现为急性或亚急性起病的单眼或双眼失明，数日或数周伴横贯性或上升性脊髓炎，病情进展迅速，可发生全盲或截瘫，易复发，预后较差，易继发肺部感染、尿路感染、便秘、压疮等并发症，甚至危及生命［2-3］。本院于2016年1月14日收治1例视神经脊髓炎患者，继发不完全性小肠梗阻与带状疱疹，经及时诊治与精心护理，患者住院32 d，病情好转出院，现将临床护理体会报道如下。

1 临床资料

患者，女，47岁，2015年9月自觉颈部疼痛感，逐渐出现右眼视物模糊直至失明，伴双上肢麻木乏力，逐渐蔓延至躯干及双下肢，考虑视神经炎在当地医院给予激素、改善血液循环对症治疗效果不明显，2016年1月4日出现左侧肢体无力与左眼视物不清并逐渐加重，仅残余光感，伴小便潴留和大便便秘，于1月14日入住本院。入院时，患者体温36.6℃，脉搏81次/分，呼吸20次/分，血压97/65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左侧肌力Ⅲ级，右侧肌力Ⅴ级，肋弓以下躯干感觉减退，右眼完全失明，左眼仅有光感，留置尿管。入院后全脊髓MRI提示：颈胸段脊髓信号改变，血标本自身抗体阳性、红细胞沉降率62.0 mm/h，脑脊液总蛋白1.44 g/L、细胞总数0.082×109L-1、白细胞0.044×109L-1，诊断为视神经脊髓炎，给予促进脑代谢、扩张血管、抑酸保护胃黏膜、激素冲击治疗。将甲泼尼龙1000mg加入0.9%氯化钠溶液250mL，静脉输注3d，每天1次；第4天甲泼尼龙减量至500mg，静脉输注3d，每天1次；第7天甲泼尼龙减量至300mg，静脉输注3 d，每天1次；第10天停止静脉给药，改口服泼尼松片60 mg，每天1次，根据病情逐渐减量。1月22日小便常规及2次尿培养提示尿路感染，1月31日晚患者诉腹胀，全腹部CT平扫提示：右中腹部小肠套叠，直肠、结肠大量积粪，考虑不完全性小肠梗阻。2月2日晚出现血压偏低80/40 mm Hg、心慌不适，血标本清蛋白提示25.5 g/L。2月4日患者右侧颈胸部多发红色疱疹，考虑带状疱疹。经过积极的诊治与护理，患者病情好转出院。

2 护 理

2.1 心理护理 该病病程长，发病急，视力急剧下降甚至失明，医疗费用高，家庭负担重，加上住院期间相继出现并发症，使患者产生悲观、焦虑、绝望等心理问题。入院时责任护士主动关心患者，细致耐心地向患者及其家属讲解疾病相关知识及治疗方案，与患者建立良好的护患关系。责任护士每天到床旁关心患者2次，每次10min，与患者及家属进行交流，开导鼓励患者树立信心，并对患者进行肢体锻炼指导和视力检查，患者抑郁心理逐渐消除。侯丽［4］研究发现，通过目光、动作、手势、表情等肢体语言更容易增进护患之间的感情交流，促进患者康复。

2.2 康复护理 该病由于脊髓损伤引起肢体瘫痪，护理时应保持瘫痪肢体功能位，进行被动、主动活动，从大关节到小关节，手法由轻到重按摩肢体，防止关节僵硬，肌肉萎缩。循序渐进地进行功能训练：（1）进行自主的床上翻身训练：指导患者屈肘、用健手搭于病肘，将健侧腿放入患侧腿下方，在躯干旋转的同时，以健侧带动患侧，进行向健侧翻身的练习，然后护士协助患者达到肢体的功能位。（2）坐姿平衡训练：先抬高床头45°，患者取半坐卧位，无明显头昏不适，下床端坐位。（3）站姿平衡、移动训练：指导患者下床手扶床栏站立，刚开始时间不宜过长，约5 min，当患者能站立10～15 min无疲劳感时，让患者缓慢向前移动。（4）行走训练：开始步行时指导患者先原地踏步，行走时要缓慢，量力而行。（5）日常生活训练：患侧手握饭勺吃饭、上肢抬举梳头、穿脱衣裤，每天2次，每次15 min。通过4周的康复训练，患者肌力增强，不搀扶下行走20 m，日常生活基本自理。出院时左侧肌力Ⅳ级，右侧肌力Ⅴ级，肌张力正常。

2.3 药物的观察及护理 肾上腺糖皮质激素是目前治疗视神经脊髓炎的首选药物，激素治疗易引起糖、脂肪、蛋白质代谢障碍，可引起机体抵抗力低下、消化道出血、低钾血症等，在治疗前后护士应观察有无肢体水肿和大便的颜色及性状，并教会患者及家属进行自我观察。患者住院1周后出现双手肿胀和向心性肥胖，给予抬高患者双手30°，每天用温热水湿热敷3次，并活动双手，促进末梢血液循环。嘱咐患者保护肿胀皮肤，勿抓破皮肤，输液时选择右下肢进行，并遵医嘱给予利尿剂治疗，每班交接查看患者肿胀的情况，1周后患者双手水肿好转。

2.4 并发症的护理

2.4.1 尿路感染的护理 患者长时间留置导尿管，小便常规及2次尿培养提示尿路感染，给予0.9%氯化钠溶液500 mL加庆大霉素8万U膀胱冲洗，每天3次；0.1%苯扎氯铵溶液会阴擦洗，每天2次；每天更换无菌尿袋，保持尿液引流通畅，尿袋低于床面30 cm，避免尿液反流；每4小时定时夹闭尿管，训练膀胱功能，每天进行盆底肌及膀胱括约肌控制力训练：主动收缩肛门括约肌，每次收缩持续10 s，重复10次，每天3次。鼓励患者多饮水，每天至少1 500 mL，观察小便的颜色。4 d后患者尿路感染控制。25 d后拔除尿管，自行排出尿液，无尿潴留发生。

2.4.2 不完全性小肠梗阻的护理 患者有便秘现象，每次使用开塞露20 mL纳肛后能解大便，3 d 1次。住院第17天晚患者诉腹胀，根据检查结果考虑不完全性小肠梗阻。立即给予安置胃管行胃肠减压，禁食、饮，大量不保留灌肠每天1次。（1）胃肠减压的护理：胃管插入深度由原来的45～55 cm增加10～13 cm达到55～68 cm，能达到有效引流［5］；每班观察引流胃液的颜色及量，注意有无消化道出血；每天询问患者肛门有无排气，每天早晨更换胃肠减压器；用0.9%氯化钠溶液50 mL定时冲洗胃管，避免阻塞引流不畅。胃肠减压每天引流出褐色胃液50 mL和大量气体，患者诉腹胀减轻，3 d后拔出胃管，先进少量水，再进少量米汤1 d，进少许流质食物3 d，无腹胀逐步恢复正常饮食。（2）大量不保留灌肠的护理：选择溶液为46.8%甘油灌肠剂110 mL加0.9%氯化钠溶液500 mL，灌肠温度39～41℃，插入深度10～15 cm，液面距离肛门不超过30 cm；控制好灌入的速度要缓慢，选择一次性灌肠袋能调节灌入的速度为每分钟60滴，利于药物的保留，更好地软化大便。第1、2天灌肠后患者未解出大便，诉轻度腹胀，第3天灌肠后，患者解出大便。每天进行大量不保留灌肠1次，督促患者顺时针按摩腹部30 min，每天3次。8 d后患者肠蠕动恢复，自解大便。

2.4.3 带状疱疹的护理 大剂量使用激素使免疫功能降低继发感染，2月4日发现患者右侧颈胸部多发红色疱疹，考虑带状疱疹。因疱疹有瘙痒和疼痛感，嘱咐患者勿抓破皮肤，给予宽大的衣服，保持皮肤清洁和床单位平铺，避免摩擦患处，病房每天开窗通风2次，保持空气流通。水泡未破的皮肤给予阿昔洛韦乳膏涂抹患处，水泡已破处给予3%硼酸溶液湿热敷患处，并用TDP灯照射，每天4次。出院时患者疱疹好转，因发现治疗及时未留有神经性疼痛。

2.4.4 低蛋白血症的饮食护理 该病使用激素治疗，易损伤消化道黏膜，导致患者食欲差，摄入不足，患者出现低蛋白血症。责任护士为患者做饮食健康宣教时，嘱患者少食多餐，食用高蛋白、高热量饮食并督促落实：每天吃鸡蛋1个，饮牛奶3次，尽量以鱼、瘦肉、鸡肉为主，添加新鲜蔬菜和水果，多吃橘子，避免热烫、坚硬辛辣刺激食物。激素能引起水、钠潴留，加重水肿，护理时要准确记录24 h出入量，保持出入量平衡。

总之，视神经脊髓炎以反复发作、进行性加重为特点，且脊髓受损，大部分患者都需长期卧床，易导致便秘，出现不完全性小肠梗阻未见报道。该病需要长时间使用激素，使患者免疫力低下，并发带状疱疹感染，进一步加重病情。临床工作中不仅要保持患者的大便通畅，重点观察大便的量、性状和肛门有无排气，加强营养支持，增加抵抗力，减少并发症的发生，促进患者早日康复。

［1］Jacob A，Matiello M，Wingerchuk DM，et al.Neuromyelitis optica：changing concepts［J］.J Neuroimmunol，2007，187（1/2）：126-138.

［2］Bennett JL，O′Connor KC，Bar-Or A，et al.B lymphocytes in neuromyelitis optica［J］.Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm，2015，2（3）：e104.

［3］Matiello M，Jacob A，Wingerchuk DM，et al.Neuromyelitis optica［J］.Curr Opin Neurol，2007，20（3）：255-260.

［4］侯丽.浅析护理肢体语言在护患沟通中的应用［J］.吉林医学，2013，34（10）：1982-1983.

［5］曹志敏，白娅玲.236例胃肠减压的护理体会［J］.齐齐哈尔医学院学报，2010，31（9）：1509-1510.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.16.075

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1009-5519（2016）16-2617-03

2016-03-09）