腰硬联合麻醉在老年前列腺增生症患者经尿道前列腺电切术中的应用

刘忠虎（上海市东方医院集团宿迁市东方医院麻醉科，江苏宿迁223800）

腰硬联合麻醉在老年前列腺增生症患者经尿道前列腺电切术中的应用

刘忠虎
（上海市东方医院集团宿迁市东方医院麻醉科，江苏宿迁223800）

目的 观察腰硬联合麻醉（CSEA）在老年经尿道前列腺电切术（TURP）中的临床应用。方法 选取该科2012年2月至2016年2月收治的73例行TURP老年前列腺增生症患者作为研究对象。美国麻醉医师协会Ⅱ～Ⅲ级，均选择CSEA，对麻醉效果及手术并发症进行观察。结果 该组73例患者麻醉效果良好。除1例患者出现术后出血经二次手术探查止血外，其余患者手术顺利，生命体征平稳，无麻醉并发症，无TURP综合征、膀胱意外穿孔、低体温及败血症等并发症。本组患者围术期无死亡病例。结论 CSEA起效迅速，麻醉阻滞完善，肌松效果确切，有利于手术操作，对血流动力学影响轻微，且患者始终保持清醒，是一种安全、有效、可控的麻醉方法。

前列腺增生； 麻醉； 经尿道前列腺切除术； 老年人

前列腺增生症是老年男性常见疾病［1］，此类患者往往合并有其他系统和（或）器官的疾病，手术及麻醉的耐受力较差。经尿道前列腺电切术（TURP）是一种微创手术，具有创伤小、并发症少、恢复快、疗效确切等优点［2］，深受广大患者及其家属的欢迎，本科自2012年2月至2016年2月共实施TURP 73例，现将治疗效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究73例前列腺增生症患者年龄51～87岁，平均72.4岁；体质量56～78 kg，平均65.5 kg；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅱ～Ⅲ级；合并高血压病17例，合并膀胱结石21例，合并慢性支气管炎及肺气肿8例，合并脑梗死7例，合并肾囊肿4例，合并糖尿病3例，合并心律失常2例。所有患者均无明显的心功能障碍及水电解质、酸碱平衡紊乱。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 本组患者均采用腰硬联合麻醉（CSEA）。入手术室后，给予生命体征监测，开放静脉通路，静脉输注乳酸钠林格注射液。选择L3～4或L4～5间隙，常规硬膜外穿刺，穿刺成功后，通过硬膜外穿刺针置入25G笔尖式无创性腰穿针行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液流出后，缓慢注入重比重0.67%罗哌卡因（1%罗哌卡因2 mL+10%葡萄糖注射液1 mL配制）1.2～2.2 mL后退出腰穿针，由硬膜外腔向头端置管3～5 cm，平卧后调节麻醉平面至T10；术中如果需要延长麻醉时间，可从硬膜外导管追加0.5%罗哌卡因（先给予0.5%罗哌卡因3 mL，5 min后，如生命体征平稳，无蛛网膜下腔麻醉征象，再给予0.5%罗哌卡因5～8 mL），麻醉平面固定后，患者取截石位。常规鼻导管或面罩吸氧（5 L/min）。如果术中收缩压小于90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或下降幅度超过基础值的30%时，可静脉注射去氧肾上腺素20～40 μg；如果心率小于50次/分，可静脉注射阿托品0.2～0.5 mg，术中除静脉输注乳酸钠林格注射液及羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液外，根据出血情况可适当输血。手术时间大于30 min者，根据血气分析及电解质检查情况，给予缓慢静脉输注3%氯化钠注射液及静脉注射呋塞米10～20 mg，以预防TURP综合征（水中毒及稀释性低钠血症）。患者术后均给予静脉自控镇痛。

1.2.2 监测指标 麻醉中常规监测体温、脉搏、呼吸、无创血压、心电图、血氧饱和度、血红蛋白（Hb）、血细胞比容（Hct）、血气分析及电解质，有多种并发症的 ASAⅢ级患者，监测麻醉过程中中心静脉压及有创血压。

2 结 果

本组73例患者麻醉效果良好，有17例患者麻醉后血压有不同程度的下降，在加快静脉滴注的同时，静脉注射去氧肾上腺素20～40 μg后得到纠正；有13例患者出现心率减慢（＜50次/分），给予阿托品注射液0.2～0.5 mg静脉注射后恢复正常。有1例71岁患者术后引流管出血过多引起低血容量性休克（血压维持在90～70/60～40 mm Hg），重新入手术室于气管内插管全身麻醉下行经尿道前列腺探查止血术，术后入ICU。整个过程中出血量约2 500 mL，输悬浮红细胞12单位，血浆1 200 mL，血小板1个治疗量，病情逐渐平稳。其余72例患者出血量在100～500 mL，均未输血。本组患者手术时间25～155 min，住院时间9～26 d，麻醉效果满意，患者未出现感染及尿道松弛。除1例患者出现术后出血外，其余患者手术顺利，生命体征平稳，无麻醉并发症，无TURP综合征、膀胱意外穿孔、低体温及败血症等并发症发生。本组患者围术期无死亡病例出现。

3 讨 论

良性前列腺增生症为临床常见的老年男性疾病，发病率较高，占泌尿外科患者的15%左右［3］。行前列腺增生手术的患者一般高龄者居多，且多数患者合并心脏、血管、呼吸系统疾病和（或）肾功能不全，故在手术前应仔细评估患者的并发症，把握患者手术风险，做好术前准备并制订好手术麻醉方案。

3.1 术前准备 麻醉医师于术前1d访视患者，重点访视患者高血压、糖尿病、肺部感染的控制情况，以及肺功能检查结果，近期有无心肌梗死发作，心电图及心脏彩色多普勒超声、水电解质、酸碱平衡及血色素状况等情况，手术前常规预防性使用抗生素。

3.2 麻醉选择 TURP可选择硬膜外麻醉（EA）、蛛网膜下腔阻滞麻醉（SA）、CSEA或全身麻醉。本组患者均选择CSEA，因为CSEA与EA相比具有起效快、阻滞完善、肌肉松弛良好、镇痛确切等优点；CSEA与SA相比，具有延长麻醉时间及术后行硬膜外自控镇痛的优点；与全身麻醉相比，CSEA的交感神经阻滞能减少术后深静脉血栓的发生风险。有研究表明，区域阻滞麻醉能降低术后高凝状态，维持正常的凝血和血小板功能，且不宜掩盖TURP综合征和膀胱穿孔的症状与体征，以及降低术后即刻对镇痛要求的优点［4］。由于笔尖式腰麻针的针尖为盲端，注药侧孔距针尖有一定的距离，该针进入蛛网膜较深后，才能获得脑脊液，因此，不宜在L3～4以上穿刺，以免脊髓终止部位较低时损伤脊髓［5］。本组选择L3～4或L4～5间隙进行穿刺。麻醉平面达到T10可提供满意的手术条件。由于罗哌卡因对心肌的毒性比丁哌卡因小［6］，故本组患者选择罗哌卡因行椎管内麻醉。

3.3 麻醉管理

3.3.1 体位的影响 TURP常采用截石位，截石位安置不当可造成医源性损伤，出现皮肤肌肉或神经受压牵拉受损。截石位对生理功能也会产生明显影响，表现为功能残气量减少，患者易出现肺不张和低氧血症，下肢抬高促进静脉回流，可诱发充血性心力衰竭，还可引起血压升高。手术结束后，抬高的下肢放平，因静脉回流减少，易导致血压降低。本组患者给予常规鼻导管及面罩吸氧，术前及术后缓慢改变体位，特别是长时间截石位患者，术后先单侧肢体放平，待生命体征平稳后，再放平另一侧肢体，并严密观察肢体活动情况及血压、心率变化，维持血流动力学稳定，本组患者均未出现体位变化引起的并发症。

3.3.2 麻醉的影响 本组患者选择CSEA，将麻醉平面控制在T10，麻醉阻滞完善、起效快、麻醉效果确切、麻醉用药量小、毒性小、对呼吸循环影响小、生命体征平稳。患者处于清醒状态，便于沟通交流，有利于观察与早期发现术中有可能出现的意外和并发症；且CSEA肌肉松弛效果满意，尿道膀胱肌肉绝对松弛，有利于手术操作；同时由于腰骶部副交感神经被阻滞后，闭孔神经反射明显减弱或消失，同时由于前列腺血管收缩，大大减少了前列腺术中、术后的出血。术中根据血压、心率及中心静脉压的变化，进行良好的液体管理，维持生命体征平稳。

3.4 并发症的防治

3.4.1 TURP综合征的防治 大量非电解质冲洗液吸收使血容量剧增，导致左心心力衰竭，血液稀释引起低钠血症，渗透压下降致肺水肿。当血钠水平小于125 mmol/L时，出现不同程度的脑水肿。本组患者使用的灌洗液为5%甘露醇，渗透压为275 mmol/L，为低渗液（血浆渗透压为280～310 mmol/L），且灌洗液用量为12 000～45 000 mL，正常情况下灌洗液以10～30 mL/min的速度被吸收，高容量、低钠、水中毒是TRUP综合征常见的严重并发症［7］。为防止TURP综合征，作者对手术时间大于30min患者，根据血气分析及电解质检查结果，给予缓慢静脉输注3%氯化钠注射液（每升高1 mmol/L钠离子，需要3%氯化钠的量为：身体含水总量×2）及静脉注射呋塞米10～20 mg，以促进吸收液排出，预防肺水肿发生。术中尽量减少损伤静脉窦，维持稳定血压，保持足够的前列腺静脉窦压力。灌注液袋在达到适当流量的条件下尽可能限制在60～70 cm高度，以预防TURP综合征的发生，本组患者未发生一例TURP综合征。

3.4.2 出血的防治 因增生的前列腺组织血供丰富，TURP时出血较常见，出血量变化较大，因和灌注液混合很难估计，术中平均出血量3～5 mL/min。本组患者常规监测Hb、Hct，以及监测ASAⅢ级患者的中心静脉压及有创血压，综合判断患者的失血量，根据需要予以输血及静脉滴注，并尽量缩短手术时间，减少出血。本组有一例患者术后引流管出血较多，引起低血容量性休克，重新入手术室在全身麻醉下行经尿道前列腺探查止血术，整个过程中出血约2 500 mL，输悬浮红细胞12单位，血浆1 200 mL，血小板1个治疗量后，病情逐渐平稳。

3.4.3 低体温的防治 本组均为老年患者，体温调节功能低下，再加上环境温度低（尤其在冬天），且应用大量室温灌洗液，可引起患者体温下降，低温对老年患者生理影响较大，呼吸和心血管系统并发症增加。对本组患者采取保温措施，室温维持在24～26℃，术中监测体温，灌洗液加温，缩短手术时间等方法，未发生低体温并发症。

3.4.4 膀胱穿孔的防治 清醒患者的意识水平及突然出现恶心、大汗和下腹部疼痛及不明原因的血压下降，尤其伴心动过缓时，应考虑膀胱穿孔的可能，应立即行膀胱修补术，而本组患者未出现此并发症。

3.4.5 败血症的防治 前列腺组织易滋生细菌并迁延慢性感染，手术操作与静脉窦的开放，可使细菌直接入血。手术前预防性使用抗生素可降低菌血症及败血症的发生。本组患者术前常规预防性应用抗生素，未出现此并发症。

综上所述，CESA起效迅速，麻醉阻滞完善，尿道膀胱肌肉松弛效果确切，有利于手术操作，麻醉及手术时间缩短，对血流动力学影响较小，且患者始终保持清醒，是一种安全、有效、可控的麻醉方法。TURP期间应严密监测生命体征，积极预防及治疗手术并发症，能够使老年TURP患者安全度过围术期。

［1］裘剑波，赵清振，仲琴，等.腰麻-硬膜外联合麻醉和硬膜外麻醉在高龄患者经尿道前列腺电切术中的价值比较［J］.临床军医杂志，2010，38（3）：377-379.

［2］孙友文，诸禹平.前列腺增生症腔内手术治疗相关进展［J］.国外医学：泌尿系统分册，2005，25（1）：54-56.

［3］黄真，赵盟杰，刘绍明，等.经尿道前列腺剜除术与电切术治疗良性前列腺增生的效果观察［J］.中国综合临床，2013，29（9）：984-986.

［4］吴新民.麻醉学高级教程［M］.北京：人民军医出版社，2009：276-277.

［5］黄宇光，罗爱伦.麻醉学［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2000：138.

［6］杨宝峰.药理学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2012：125.

［7］秦晓涛，卢一平.经尿道前列腺电切综合征［J］.华西医学，2000，15（1）：118-119.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.16.047

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1009-5519（2016）16-2563-03

2016-05-10）