ERCP诊断和治疗复发性急性胰腺炎的研究进展

陈 萍综述，杨朝霞审校（重庆医科大学附属第二医院消化内科，重庆400010）

ERCP诊断和治疗复发性急性胰腺炎的研究进展

陈 萍综述，杨朝霞△审校
（重庆医科大学附属第二医院消化内科，重庆400010）

胰胆管造影术，内窥镜逆行； 急性病； 胰腺炎； 诊断，鉴别； 综述

复发性急性胰腺炎（RAP）是急性胰腺炎（AP）的一种临床特殊类型，是指AP发作1次以上，其影像学改变无慢性胰腺炎组织学改变的特征，也无内、外分泌功能障碍，发作时有典型AP的临床表现，缓解后症状、体征完全消失，占AP的10%～20%［1-2］。目前普遍认为尽早明确RAP的病因并去除病因后复发率显著降低，因此，采取正确有效的方法明确及去除病因是降低复发率、减轻患者痛苦的关键。

1 病 因

RAP的发病机制与AP相似，任何引起AP发病的原因若初次未有效处理均可能引起RAP。有文献报道，RAP的主要致病因素包括：持续存在的胆管疾病、酒精性、代谢异常、胰胆管结构异常和少数特发性因素［1］。

1.1 持续存在的胆管疾病 在我国，胆石症仍是胆源性因素中最常见的病因，占30%～60%［3］，包括胆管结石和胆管微结石。近年来作为AP病因的胆管微结石已成为研究热点。胆管微结石是指直径小于2 mm的结石、胆汁结晶、胆泥［4］，在临床实践中，胆管微结石通过常规检查很难发现，因此，易误诊为特发性AP，但随着近年来内镜技术的发展，胆管微结石的诊断率逐渐提高。除胆管结石引起胆胰共同通道梗阻以外，还有主胰管狭窄、胰腺分裂、胰腺癌、胰腺导管内乳头状黏液瘤等导致的胰管梗阻，胆总管癌、胰胆管囊肿、先天性闭锁等胆管系统的梗阻，均可能使胰液排空受阻，引起AP反复发作。

1.2 酒精性 在我国，酗酒是仅次于胆石症的发病因素，而在西方国家RAP是最常见病因［5］。其较公认的诊断标准为每天摄取乙醇量大于80 g累及5年以上，并且排除其他病因［6］。多项研究表明，乙醇对AP患者复发及进展为慢性胰腺炎的风险明显增加［7-8］，其可能机制为乙醇易刺激十二指肠壁及乳头引起水肿导致胰液排空受阻。也有研究认为，乙醇诱导难以抑制的胰酶激活及自身消化，且触发AP的阈值降低，更易导致RAP的发生［9］。

1.3 代谢性 高脂血症是继胆源性、酒精性因素之后RAP的常见病因，但随着人们饮食结构的改变，目前高脂血症已逐渐超过酒精性因素。1952年Klatskin等首次报道高脂血症相关的RAP［10］。目前认为AP的发生与三酰甘油相关，而与胆固醇无明显关系［11］，当三酰甘油含量大于11.3 mmol/L时极易诱发AP。RAP的另一常见代谢性因素为高钙血症，高钙血症多见于原发性甲状旁腺功能亢进，也见于多发性骨髓瘤、妊娠期、恶性肿瘤等。高钙血症可促使胰管钙化和结石的形成，刺激胰液分泌等诱发AP。另外，药物和毒物也可通过变态反应对胰腺产生毒性作用，使胰腺的正常分泌、排泄功能受阻引发胰腺炎。

1.4 先天性 有文献报道，仍有10%～20%的复发性胰腺炎未能明确病因［12］，这一类被称为特发性复发性胰腺炎（IRP）。（1）Oddi括约肌功能障碍（SOD）：SOD是指Oddi括约肌运动异常，不能正常舒张时致胆汁、胰液间断性排空受阻，表现为梗阻性黄疸或胆/胰源性腹痛。括约肌压力测定是诊断SOD的金标准，但操作困难、风险高；目前认为经内镜逆行性胆管造影（ERCP）是诊断SOD的主要方法。SOD与IRP关系密切。有研究显示，30%～65%不明原因RAP的病因为SOD［1］。（2）胰腺分裂：胰腺分裂是最常见的胰腺导管解剖结构的先天性解剖异常［13］，其发生率为5%～10%，是一种先天性胰导管发育异常，是主、副胰管在发育过程中未能融合，易致胰液排出不畅、胰管内压力升高，从而引起RAP。另外，十二指肠乳头旁憩室在临床实践中也不少见，极易因憩室内潴留肠内容物形成胆管逆行感染和诱发AP。胰胆管合流异常、胰胆管开口异位也是导致RAP的因素。

近年来，随着内镜技术的发展和进步，大多数IRP能明确病因诊断。有研究报道，IRP病例经ERCP检查后78%能明确病因［14］。因此，对于RAP，尤其是IRP，内镜检查显得尤为重要。

2 RAP的内镜诊疗

治疗和预防RAP的关键是寻找发病原因，针对胰腺疾病的治疗分为药物、内镜和手术治疗3方面，国内多项研究发现，梗阻性因素是RAP的主要原因之一。目前，ERCP是对RAP患者病因诊断和治疗的有效方法，与外科手术相比，ERCP操作更简便、患者痛苦更少、风险较小、恢复快且疗效确切［15］。ERCP在明确病因、治疗疾病和防止AP复发中担任重要角色。

2.1 ERCP对RAP的病因诊断 对胆胰管汇合部微小病变的诊断。有研究表明，ERCP明显优于腹部B超、CT、MRI及磁共振胆管造影（MRCP）［16］。RAP最常见的病因是胆石症，MRCP对胆管结石较敏感，但其假阳性率接近10%［17］；也有研究发现，MRCP假阴性率高，而ERCP可以明显提高确诊率［18］，尤其能提高胆管微结石的诊断率。有文献报道，ERCP诊断胆总管结石的准确性为84.7%～98.0%［19］。ERCP也是诊断SOD的主要方法，ERCP下行Oddi括约肌测压是其诊断的金标准。ERCP下可见胆总管扩张、造影剂排出延迟、胰管扩张，而常规腹部B超、CT和MRCP等检查仅可见胆总管增宽而无明显梗阻征象。胰腺分裂也是RAP的一个发病因素，CT扫描对胰腺分裂的灵敏度在50%左右［20］，以往也认为MRCP是较准确的检查方法，但最近一项研究发现，ERCP对青少年胰腺分裂的确诊率超过90%［21］。十二指肠乳头狭窄、憩室等异常病变在常规影像学检查中一般不易被发现，而ERCP能明确诊断；对于胆胰肿瘤、胰管狭窄也可行细胞学或组织学检查明确；而对于非梗阻性AP而言，ERCP也有助于排除其他梗阻性因素。

2.2 ERCP对RAP的治疗

2.2.1 ERCP联合括约肌切开术 ERCP是胆源性RAP治疗的重要手段，在ERCP的基础上进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）在我国已广泛应用，其操作成功率已超过90%，对乳头水肿致开口狭窄、胰胆管结石行EST取石可以快速解除梗阻，减少并发症发生率。对于较大的结石通常用取石网篮取石，胆管微结石用EST并气囊取石也较常用。ERCP下行EST也是治疗SOD最常用的方法，而且效果确切［22］。对于单纯的乳头狭窄行EST能使胆胰液排泄恢复正常，而胰管开口狭窄合并SOD时，单独行EST效果欠佳，还需行内镜下胰管括约肌切开，其疗效显著且可明显降低复发率［23］。胰腺分裂引起的RAP经内镜下括约肌切开也是有效的，通常选择副胰管括约肌切开术。Lehman等［24］报道对合并RAP的胰腺分裂患者行副胰管括约肌切开并短期内置入副胰管支架获得较好的疗效。最近，另一项研究也报道，对青少年胰腺分裂行ERCP下EST的成功率达90%以上［21］。对胰管狭窄合并RAP者，行内镜下胰管括约肌切开术能有效改善胰液排出障碍，预防AP复发。

2.2.2 ERCP联合气囊扩张 对于胆源性RAP，乳头肌气囊扩张取石较适用于结石较小（≤1.2 cm）、数量少、合并门静脉高压的患者；对于伴有乳头旁憩室或乳头扁平，有括约肌切开禁忌或较年轻需保留括约肌功能，且无胆总管狭窄的患者也可采用该方法。该法保留了括约肌的完整性，可以避免因乳头切开出现切口出血的并发症，是目前安全有效且较有发展前景的一项技术［25-26］。但结石较大、多发结石或乳头严重水肿时，气囊扩张效果不理想，对于较大结石者可辅以机械或体外震波碎石。气囊扩张后乳头经过扩张及取石的机械作用可能会发生水肿，预防性行鼻胆管引流能避免上述情况引起的胆胰液再次发生排泄障碍。对于良恶性壶腹部或主胰管狭窄，采用专用气囊对壶腹部、胰管进行扩张短期内也能取得较好的疗效，但远期疗效欠佳，若联合支架置入术可能效果更佳。

2.2.3 ERCP联合支架置入 胰管支架置入术是胰腺癌晚期胰腺狭窄姑息治疗的首选方法［27］，此方法不仅能解除梗阻、缓解症状，在改善全身状况、提高生活质量、延长生存期及降低复发率等方面也均有成效。副胰管支架置入术是目前治疗胰腺分裂合并RAP最常用的方法，症状缓解率可达70%～90%［24，28］。胆源性胰腺炎行内镜下小口径塑料支架置入可以降低ERCP术后胰腺炎的风险［29］，这些小口径塑料支架可以保证ERCP术后数天内胰液经括约肌充分引流。对于SOD合并RAP的患者行塑料支架置入，可以保持胰液、胆汁引流通畅，但其口径较小，易阻塞，需3～6个月更换一次，而反复更换易致胰腺的形态学发生改变，为避免上述情况需探索最佳置入期限。而金属支架内径更大，不易阻塞，对需长期引流者更适用，但其价格也较昂贵。

3 小结与展望

RAP病因复杂，是临床诊疗中的一个难题。若只是单纯地对急性发作进行控制，则复发概率很大，因此，尽早明确病因并治疗，是降低胰腺炎复发率，也是减轻患者痛苦的关键。ERCP作为一种微创治疗手段，较其他方法有微创、安全、高效、操作简便、费用较低等优点，在临床上广泛开展，但也有其局限性［30］，也可能出现ERCP术后胰腺炎、出血、穿孔等并发症。因此，在治疗方案的选择上需综合考虑，严格掌握ERCP适应证和禁忌证。虽然目前面临许多困难，但只要不断提高操作技能，改进设备材料，定能减少ERCP并发症，逐渐提高诊疗水平、降低复发率、减少患者痛苦。相信ERCP会取得更大进步，为RAP患者带来更多福音。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.16.032

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