提高对终末期肾病肾脏替代一体化治疗的认识

李恒，陈江华

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提高对终末期肾病肾脏替代一体化治疗的认识

李恒，陈江华

慢性肾脏病（CKD）是严重威胁人类健康的重大疾病。随着生活方式的改变，我国糖尿病、高血压等疾病逐渐高发，这些疾病引起的CKD也显著增多。据统计，目前我国CKD的发病率已高达10.8%，患者总数超过了1亿人。部分CKD患者会进展为终末期肾病（ESRD，俗称尿毒症），据估算目前我国ESRD患者已高达200万左右，其中仅有50万左右接受了肾脏替代治疗，即便接受了肾脏替代治疗，ESRD患者的长期生存率仍不理想。美国血透、腹透和肾移植患者5年的生存率仅为35.7%、41.9%和86%（2013USRDS）。我国2014年统计，血透龄大于5年的患者仅占18.5%，远低于美（35%）、日（47.8%）等国。可见，我国ESRD的现状是“发病率高、治疗率低、长期生存率低”。如何提升ESRD患者的治疗率和长期生存率是临床上面临的重大问题。

目前，ESRD患者主要依赖血液透析、腹膜透析和肾脏移植三种肾脏替代治疗生存。肾脏移植能真正替代原有肾脏功能，疗效最佳、费用最低，但是始终面临着供肾短缺问题。腹膜透析能居家治疗，较好地保护患者残肾功能，但是环境不良或操作不当易导致腹透相关性腹膜炎。血液透析是一种在医院完成的间歇性短时治疗，具有相对方便和便于医务人员监控等优势，但是医疗可及圈较小，且存在交叉感染等风险。要提高ESRD患者的治疗率和长期生存率，一方面需要在各项替代治疗技术上取得突破；另一方面需要建立一种能充分发挥各项替代治疗技术优势的一体化治疗体系，为患者争取最大获益。

浙江大学医学院附属第一医院（浙大一院）从上世纪60年代起开展血透、腹透，70年代起开展肾脏移植。经过40余年临床探索和实践，浙大一院在肾移植方面，先后建立了移植肾排斥高危人群术前甄别方法、急性排斥无创性诊断方法和肾移植术后重症感染的预防方法，有效地遏制了排斥和重症感染这两项导致肾移植失败和患者死亡的严重并发症。在腹膜透析方面，以浙大一院牵头在浙江省逐步建立起腹透分级网络管理模式，使偏远地区的腹透患者能享受到省级医院同质化的医疗服务，显著提高了腹透质量。在血液透析方面，浙大一院在亚太地区首先建立了无菌无热源的透析用水技术，创新了血透血管通路的系列技术，发明并推广应用了一系列一次性血透用品，基本杜绝了血透交叉感染，改善了血透患者的生存质量和生存时间。

除了上述技术进步外，浙大一院逐步建立和发展了“以肾移植为核心的终末期肾病一体化治疗”体系，根据患者的病况、家庭情况和社会情况，为其制定最有利的肾脏替代方案，并适时调整。肾脏移植是目前最理想的肾脏替代治疗方法，研究表明不经过透析直接肾移植的ESRD患者长期生存率显著高于其他肾移植患者及透析患者，透析时间越长肾移植后生存的时间越短。对于各项情况等均符合肾移植要求的患者，鼓励其直接接受肾移植治疗。对于目前尚不具备肾移植条件的患者，为其选择透析方式，同时积极培养肾移植条件。家庭住址偏远导致送医困难是许多ESRD患者放弃治疗的现实原因。腹膜透析可以很好地解决这一问题，此外腹膜透析还能较好地保持患者的残余肾功能和治疗费用较低等优势。研究表明，先接受腹透后接受血透的ESRD患者长期生存率显著高于先接受血透后接受腹透的患者。因此，对等待肾移植的患者建议首选腹膜透析治疗。经过多年在浙江省范围内的推广，目前浙江省的腹膜透析患者总数已居全国各省市自治区第一位，ESRD患者的治疗率显著提升。

通过终末期肾病肾脏替代治疗技术革新和一体化治疗体系的建立，浙大一院完成了一万余例肾脏替代治疗，患者10年生存率达到82.2%。可见，一体化治疗带来的益处是非常巨大的。希望广大肾脏病工作者认识到肾脏替代一体化治疗的优势，摒弃仅用自己掌握的方法治疗ESRD患者的做法，真正从患者的长远利益出发，为ESRD患者设计更加美好的未来！

“上医医未病之病”，广大医务工作者还应将更多精力投入到ESRD的预防中去。开展CKD和ESRD的流行病学研究、采用互联网加等模式创新糖尿病和高血压等慢病的管理等都是非常有意义的研究方向。

希望通过大家的共同努力，我国CKD和ESRD的发生率能大幅下降，ESRD患者也能够基本不影响自然寿命地快乐生活！

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.001

R692

C

1671-0800（2016）04-0421-02

2016-03-19

（本文编辑：孙海儿）

310003杭州，浙江大学医学院附属第一医院

陈江华，主任医师、教授、博士生导师，享受国务院特殊津贴，入选全国“百千万人才工程”第一、二层次人员，获美国NKF“国际卓越成就”奖章。中华医学会肾脏病学分会副主任委员，卫生部中国肾移植数据登记系统管理委员会副主任委员兼秘书长、浙江省医学会肾脏病学分会主任委员、生物医学工程学会肾脏病透析移植分会主任委员、浙江省医师协会肾脏内科医师分会主任委员、浙江省血液透析质量控制中心主任等学术职务、《中华肾脏病杂志》副总编辑。Email：chenjianghua@zju.edu.cn