检验实习生血细胞分析复检教学探讨

蔡早育，戴伟良（佛山市第一人民医院检验科，广东528000）

检验实习生血细胞分析复检教学探讨

蔡早育，戴伟良（佛山市第一人民医院检验科，广东528000）

【提要】血细胞分析是检验实习生必须学习的检验项目，细胞形态学是血细胞分析中的重点，对某些疾病的诊断起着重要作用，如疟疾及某些白血病，都是依靠细胞形态学来诊断。而学生在学习过程中往往忽视对血细胞形态的认识，对复检规则不够重视，不知道哪些结果该用显微镜检查，哪些结果该稀释重做。为了提高实习生对复检规则的认识和复检的重要性，提高血细胞分析的检验技术水平，对教学过程的体会进行总结，以便不断提高教学水平和实习生的基本技能。

实验室技术和方法；血细胞；临床实习；学生；教学方法

血液学检验是实习重要的一部分，而血细胞分析必须借助仪器的检测。血细胞分析仪越来越先进，本科目前使用的是Sysmex XE-5000全自动分析流水线。每批实习生来到血液室都对先进仪器产生较大的兴趣，都急于想学会如何操作，觉得只要掌握了仪器的使用就可很快发出检验报告；认为先进的仪器可以替代人工镜检，往往忽视了对细胞形态的认识，忽视了复检的重要性［1］。本文对实习生在血细胞分析复检带教方面的体会总结如下。

1　让实习生了解血细胞分析仪的特性和缺点

本科使用的Sysmex XE-5000全自动血细胞分析仪，在白细胞分类上采用半导体激光和鞘流进样技术结合核酸荧光染色进行计数和分类，通过半导体激光和鞘流技术处理的细胞可以产生3种信号来鉴别细胞类别。前向散射光（FSC）信号可反映细胞体积大小；侧向散射光（SSC）信号可反映细胞的颗粒和细胞核等内含物的信息；侧向荧光（SFL）强度信号可反映细胞内DNA 和RNA的含量［2］。但血细胞分析仪的分类与人工分类有本质的区别，尚不完全具备识别所有细胞形态的能力，仪器对正常细胞的分类比较准确，对病理细胞的识别往往出现错误。在形态学检查方面只能作为筛查手段，对可疑或异常的标本必须进行显微镜复检。

2　让学生知道复检与镜检的重要性

血细胞分析仪测定原理和各检测项目的阈值是人为设定的，而且是固定的，但是患者血细胞的变化千姿百态，不能完全识别多变的细胞形态［3］。如中性粒细胞中毒性病变、异形淋巴细胞、疟原虫、幼稚细胞、有核红细胞等仪器不能区分。由于没有复检而产生的漏检白血病、异常淋巴细胞、疟原虫、乙二胺四乙酸（EDTA）依赖性血小板假性降低可引起医疗差错。部分检验人员对仪器检测原理和仪器性能不完全了解而发出错误的报告。所以，血细胞分析仪的检测结果仅属于过筛而已，不能完全代替人工镜检。人工镜检结果是一些疾病诊断的“金标准”（如确定白血病）、遗传性疾病的诊断依据（如球形红细胞增多症），帮助血小板疾病的诊断（如血小板减少性紫癜、血小板增多症等），诊断血液寄生虫（如疟原虫、黑热病）等。

3　介绍本实验室现用的血细胞分析复检规则

本科根据2005年国际血液学复检专家组推荐的41条自动血细胞分析和分类复检规则［4］、复检假阴性率符合国际血液学复审协作组不超过5.0%的规定；再根据血细胞分析仪的IP信息对白细胞、红细胞、血小板的数量及形态学异常报警提示，制定出以下16条复检规则，并且通过人工验证后由本科室邱志琦等［5］发表相关论文。（1）临床医生明确要求涂片镜检的。（2）新生儿末梢血首次检测标本必须涂片镜检。（3）白细胞首次计数低于2.5×109L-1或大于25.0×109L-1必须重测标本，涂片镜检。（4）血小板首次计数结果小于80×109L-1或大于800×109L-1，必须涂片镜检。（5）白细胞分类无结果或结果不全，必须复检和涂片镜检人工分类。（6）白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板计数超出线性范围，必须涂片镜检，高出线性范围需稀释标本后重新测定。（7）白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板任何一项计数无结果，检查标本是否有凝块；重测标本，如果维持不变，用替代方法计数，涂片镜检。（8）白细胞、红细胞、血红蛋白、血细胞比容（HCT）、血小板计数与历史记录相差大于30%，必须重测标本，需要时涂片镜检。（9）仪器白细胞分类的淋巴细胞大于0.65（成人）或大于0.80（＜12岁），必须涂片镜检。（10）仪器白细胞分类的单核细胞大于0.15（成人）或大于0.20（＜12岁），必须涂片镜检。（11）仪器白细胞分类的嗜酸性粒细胞大于0.15，必须涂片镜检。（12）仪器白细胞分类的嗜碱性粒细胞大于0.05，必须涂片镜检。（13）仪器白细胞分类的中性粒细胞大于0.90，必须涂片镜检。（14）仪器分析结果如有以下提示：散点/直方图异常报警、血小板聚集、小红细胞/红细胞碎片、有核红细胞、异形淋巴、未成熟粒细胞/杆状核粒细胞和幼稚细胞等须涂片镜检。（15）血红蛋白低于70g/L、红细胞平均体积（MCV）＜60 fL或大于110 fL（成人），必须涂片镜检，观察红细胞的大小和形态等。特别是MCV＜60 fL，红细胞体积分布宽度（RDW）在异常范围时，要观察血小板分布和计数情况，如果有不相符时，排除人为原因后应作血小板人工计数。（16）血小板计数低于80×109L-1，血小板计数结果后有星号提示（查看标本是否有凝块），需要做显微镜检查以确定真性或假性血小板减少（EDTA引起血小板减少）。必要时进行人工计数。如果镜下见血小板聚集时，可用枸橼酸钠或肝素抗凝血重新测定。

4　镜检过程的实用经验带教

镜检前首先要制作好一张血涂片，厚薄适中，头体尾分明，分布均匀，边缘整齐，两边留有空隙。血膜要干透，染色时间要控制好，冲洗时用流水冲去染液［6］。复检时与历史结果对照，二者相差多少，就是通常说的δcheck，对于同一患者来说，若情况稳定，则在一段时间内，同一个检验项目会保持基本稳定，δ值应该比较小，如结果与最近一次相似可以不再进行分类。通过了解临床诊断印证检验结果，如淋巴瘤或化疗患者的单核细胞增高、化疗患者的白细胞和血小板低、过敏性疾病或化疗患者嗜酸性粒细胞较高，且XE-5000仪器测定嗜酸性粒细胞比较准确，看片时只需浏览。仪器分类各项正常时很少见到异常淋巴细胞，血小板计数减少时应观察有没有因抽血不顺利引起聚集，或EDTA介导血中出现冷抗体引起聚集。由于仪器阈值设置，体积过大或过小也会引起血小板减少。发热患者血小板减少时应注意观察有没有疟原虫。油镜下每视野见到1个血小板，相当于血小板计数为10×109L-1。用高倍镜对白细胞数量进行评估：白细胞4.0×109～7.0×109L-1时，每高倍视野可见到2～4个白细胞；＞7.0×109～10.0×109L-1，每高倍视野可见到4～6个白细胞；＞10.0×109L-1～13.0×109L-1，每高倍视野可见到6～10个白细胞；＞13.0×109L-1～18.0×109L-1，每高倍视野可见到10～12个白细胞［7］。一般白细胞分类数量：0.5×109L-1～1.0×109L-1分50个白细胞；1.0×109L-1～30.0×109L-1分100个白细胞；＞30.0×109L-1分类200个白细胞。白细胞少于0.5×109L-1可不进行人工分类。

5　将理论与实际相结合加强对复检规则的认识

学生在校阶段没有经过血细胞形态学识别技能的系统培训，单纯理论描述使学生无法体会及理解细胞的形态。由于细胞各阶段的形态都不同，而且细胞的形态往往会受到自身发育阶段或自身病理改变的影响而发生改变，从而增加了辨认的难度［8］。教师在带教复检过程中先示范推片技术，再找出各种不同系统、不同阶段的细胞给学生看，同时找出不同系统较难鉴别的细胞涂片，让学生反复辨认，加深印象。在看片的同时让实习生观看血细胞的散点和直方图，并且对每条复检规则进行细致的讲解，使学生加深理解复检规则，这种理论联系实际的反复学习，使实习生的操作技能不断提高。

［1］聂静，高俊岩，邢兰云.医学检验专业加强血涂片显微镜检验教学的必要性［J］.临床输血与检验，2010，2（3）：273-275.

［2］蔡早育，戴伟良.XE-5000检测网织血小板在血液病中的临床应用［J］.检验医学与临床，2013，10（1）：27-28.

［3］卢兴国，丛玉隆．应重视和提升传统血液形态学检验诊断水平［J］.中华检验医学杂志，2006，29（6）：481-482.

［4］Bames PW，McFadden SL，Machin SL，et al．The international consensus group for hematology review：suggested criteria for action following automated CBC and WBC differential analysis［J］.Lab Hematol，2005，11（2）：83-90.

［5］邱志琦，李震乾，伍启康，等.全自动血细胞分析仪复检规则的建立及评价［J］.实用医技杂志杂，2013，20（4），370-372.

［6］杜霞.血涂片制备步骤的改进［J］.卫生职业教育，2008，26（13）：12.

［7］王厚芳，孙芾，于贵杰，等.国际血细胞复检规则在贝克曼-库尔特系列血细胞分析仪上的应用及改进方案［J］.中华检验医学杂志，2008，31（7）：758-762.

［8］李英，李君安，刘文，等.《临床血液学与检验》实验教学的几点体会［J］.国际检验医学杂志，2012，33（8）：1016-1120.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.056

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1009-5519（2016）01-0138-03

（2015-07-24

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