输卵管积水治疗方式研究进展

邱相梅综述，李　权审校（.遵义医学院，贵州遵义563000；2.遵义医学院附属医院计划生育科，贵州遵义563000）

输卵管积水治疗方式研究进展

邱相梅1综述，李权2△审校（1.遵义医学院，贵州遵义563000；2.遵义医学院附属医院计划生育科，贵州遵义563000）

不育，女性；穿刺术；妊娠率；输卵管/外科学；输卵管疾病；水肿；输卵管造口术；综述

输卵管性不孕是因各种输卵管黏膜损害引起的不孕症，占女性不孕的35%［1］。输卵管积水是其中最严重的损害，占输卵管性不孕因素的15%～20%。输卵管积水的主要病因包括盆腔炎症性疾病、异位妊娠、子宫内膜异位症、既往盆腔手术史、腹膜炎病史和肺结核病史等［1］。输卵管积水主要通过子宫输卵管碘油造影、阴道超声、腹腔镜及输卵管内镜诊断。与其他输卵管病因引起的不孕症相比，积水常伴低妊娠率、低受精率和高流产率、高异位妊娠率。即使行体外受精-胚胎移植（IVF-ET），积水的存在对胚胎也有较大影响，可导致移植失败。目前临床上有多种方案治疗输卵管积水，各种方式有利有弊。由于患者输卵管病变程度不一，对治疗要求存在差异性，增加了临床处理输卵管积水的难度。因此，本文主要介绍目前输卵管积水的多种处理方案，为在临床工作中，依据患者病情选择治疗方案提供参考意见。

1　输卵管积水与外科手术治疗

输卵管积水的外科手术治疗已有多年历史。多项回顾性研究表明，开腹显微外科手术与腹腔镜手术比较，在临床妊娠率方面无明显差异，但腹腔镜手术具有创伤小、疼痛感轻、平均住院时间短、住院费用低、恢复快等优点［2］。

1.1输卵管伞端成形术输卵管伞端成形术是输卵管伞端或漏斗部重建的输卵管手术，是在输卵管和卵巢之间扩大输卵管内径，以恢复正常的解剖结构。该术式指当输卵管未完全阻塞时施行的输卵管周围粘连松解术和（或）输卵管冗长黏合分离术。与完全性输卵管积水的区别是，该阻塞由输卵管周围的粘连带引起［3］。Zou等［4］对469例盆腔病变患者，依据输卵管与周围组织粘连范围、性质，输卵管结构、形态和伞端阻塞情况，将输卵管盆腔病变分为轻、中、重度进行了回顾性分析，结果显示，轻度患者2年宫内妊娠率为43.6%，胎儿出生率为35.9%，异位妊娠率为11.5%；中度患者依次为34.0%、31.5%、17.0%；重度患者依次为19.4%、16.8%、10.3%，从而得出输卵管伞端成形术治疗输卵管积水效果肯定的结论。输卵管成形术针对积水病变较轻、有自然妊娠概率、年轻、不孕时间短的患者治疗效果显著。

1.2输卵管造口术输卵管造口术是解决输卵管积水的创新性手术。术后妊娠率主要取决于积水的严重程度，若管腔增厚、僵硬，没有正常的黏膜组织，术后妊娠率几乎为零；若黏膜损害轻微，妊娠率可高达80%［4］。Ahmad等［5］和Chu等［6］对输卵管造口术后自然妊娠率进行了meta分析，结果显示，总累积妊娠率，术后6个月为8.7%（95%CI：6.6%～11.5%），术后9个月为13.3%（95%CI 10.6%～16.7%），术后12个月为20.0%（95%CI 17.5%～22.8%），术后18个月为21.2%（95%CI18.6%～24.1%），术后24个月为25.5%（95%CI 22.2%～29.4%）。因输卵管损害较重，术后自然妊娠率低，积水会引起低种植率，建议在处理积水后再行辅助生殖技术。李百加等［7］通过对447例因积水行IVF-ET患者进行前瞻性研究，输卵管造口术与输卵管切除术在改善IVF妊娠结局方面无明显差异，且造口术对卵巢血供无影响。一般而言，输卵管造口术仅推荐于输卵管远端损害轻的年轻女性；对于病变较重的患者，因术后妊娠率低，增加了异位妊娠率，建议行辅助生殖技术，但因积水的持续存在会对胚胎造成不良影响，建议在行IVF前行输卵管造口术。

1.3IVF-ET前输卵管积水的外科治疗目前，大量研究已证实输卵管积水会引起移植率明显降低［8］，双侧输卵管积水将使移植率降低50%［9-10］。Vandromme等［11］的研究证明，输卵管积水外科手术后能提高IVF妊娠结局。积水引起低移植率的机制可能有：（1）输卵管液的胚胎毒性。既往有5项研究以低浓度的人类输卵管液建立小鼠胚囊模型，研究其是否具有胚囊毒性，其中3项研究发现胚囊的发育受到损害［12］。（2）氧化应激。胚囊的发育主要依赖大量由葡萄糖转化而来的丙酮酸盐。对在输卵管积液中胚囊发育情况的研究证明，营养物质的缺乏可导致囊胚发育停止［13］。（3）子宫内膜容受性损伤。胚囊的着床需要子宫内膜与胚囊协调作用，细胞因子白介素-1（IL-1）、白血病抑制因子（LIF）、巨噬细胞集落刺激因子-1（CSF-1）、基质金属蛋白酶（MMPs）、同源盒基因A10（HOXA10）和整合素αvβ3都与移植窗密切相关，输卵管积水将导致这些物质表达下降。Zhong等［14］对种植窗的整合素αvβ3表达进行了研究，结果提示积水患者组在行输卵管手术前，其表达明显低于控制组。鉴于输卵管积水对胚胎发育的多种不良因素，Johnson等［15］对IVF-ET前所有进行外科手术治疗的输卵管积水患者的妊娠结局作了分析，得出为提高妊娠结局，所有拟行IVFET的输卵管积水患者均应行外科手术治疗的结论。

1.3.1腹腔镜下输卵管切除术Bontis等［16］的研究结果显示，118例输卵管积水患者和157例输卵管切除患者在IVF-ET后的临床妊娠率分别为 18%和31%。Strandell等［17］对186例将行IVF-ET的输卵管积水患者进行了随机对照研究，其中108例未进行手术，78例行输卵管切除术，累计妊娠率显示，与未行手术组比较，输卵管切除组妊娠率明显增加，风险比（HR）为2.1，95% CI1.6%～3.6%，P=0.014），对那些超声可见输卵管积水的患者，在切除术后出生率（HR=3.8，95%CI 1.5%～9.2%，P=0.004）更高。由此可见，IVF-ET前行输卵管切除术可有效提高妊娠率，尤其是对于超声检查可见输卵管积水的患者。虽然多项研究表明，输卵管切除术对于妊娠结局有明显改善，但该手术方式仍有诸多不良影响。解剖学上子宫动脉卵巢支是卵巢血液的主要供应者，而子宫动脉卵巢支和卵巢动脉吻合的动脉弓通行于输卵管-卵巢系膜，切除输卵管可能会破坏此动脉弓，进而影响卵巢血供。Orvieto等［18］对在IVF-ET周期中同1例患者输卵管切除前后的输卵管切除侧卵巢的反应性进行了观察，比较正在发育的卵泡数、控制性超排卵后人绒毛膜促性腺激素（HCG）注射日直径大于或等于15 mm的卵泡数及总卵母细胞数，结果显示，术后总卵母细胞数和总直径大于或等于15 mm的卵泡数比术前明显减少。在临床工作中，需向患者充分告知输卵管切除术对卵巢的可能影响，对于那些必需行输卵管切除术的患者，切除时应紧贴输卵管，充分保留输卵管系膜，以期最大限度地保留卵巢血供，减少对卵巢功能的影响。

1.3.2腹腔镜下输卵管近端结扎远端造口术Stadtmauer等［19］报道，对输卵管积水患者分别行输卵管切除术、输卵管整形术、输卵管近端结扎远端造口术后常规行IVF-ET的临床妊娠率分别为39%、43%、60%。Kontoravdis等［20］对115例IVF-ET前输卵管积水患者进行了随机对照观察，结果提示，行输卵管结扎和输卵管切除术的手术组，术后临床妊娠率为34%～46%，未行手术组临床妊娠率为6.6%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；而手术组中结扎组与切除组术后促排卵时间、取卵数、受精卵数、胚胎移植数比较无明显差异；结扎组临床妊娠率为44.4%，持续妊娠率为37.8%，流产率为4.4%，切除组依次为55.3%、8.9%、6.4%，差异均无统计学意义（P＞0.05）。表明近端结扎、远端造口术是可替代输卵管切除术的手术方式，与切除术相比，侵袭损伤性更小，手术更易完成，手术时间更短，且能有效地消除输卵管积水反流回子宫腔。针对盆腔严重粘连、解剖结构消失，有保护卵巢血供要求的患者可选择该手术方式［20］。

1.3.3宫腔镜下输卵管栓塞术对于有腹腔镜手术禁忌证、IVF-ET术前有输卵管积水的患者，宫腔镜下输卵管栓塞术（即Essure）可作为该类患者的替代治疗方式。Essure是目前唯一使用的宫腔镜下输卵管绝育方法，是由直径2 mm、长40 mm的镍钛合金和不锈钢制成的类似于螺旋弹簧的永久性避孕器，将其置入输卵管间质部，引起输卵管局部的炎性反应，从而使输卵管阻塞［21］。Essure因可直接阻塞输卵管间质部，阻断积水反流入子宫腔，从而应用于IVF-ET前输卵管积水的治疗。Arora等［22］采用系统回顾性研究方法分析了11项研究中115例输卵管积水患者使用Essure后的安全性和有效性，结果发现，避孕器放置成功率为96.5%（95%CI91.1%～98.9%），输卵管堵塞率为98.1%（95%CI93.1%～99.9%）；行IVF-ET后，单次胚胎移植的妊娠率为38.6%（95%CI 30.9%～46.8%），活产率为27.9%（95%CI 21.1%～35.8%），结合持续妊娠率和活产率为 28.6%（95%CI21.7%～36.6%）。表明虽然目前尚无随机对照的临床研究证据，但Essure仍是IVF-ET前治疗输卵管积水的有效方式之一。

2　输卵管介入栓塞治疗

输卵管介入栓塞治疗是IVF-ET前处理输卵管积水新的治疗方式。患者先行子宫输卵管碘油造影（HSG）了解输卵管积水形态、位置、程度，然后将套管送至积水侧子宫角部，将另一套管通过微导丝引导进入积水侧输卵管峡部，用微导管抽吸积水或用微导丝使伞端开放，将积水排入腹腔；最后将微弹簧圈通过微导管推送入间质部及峡部，从而引起输卵管阻塞。1个月后再次行HSG明确栓塞的有效性，3个月后行IVF-ET。冯长征等［23］对480例输卵管积水患者分别行输卵管介入栓塞、输卵管切除术、输卵管近端结扎术治疗，结果显示，妊娠率分别为48.18%、46.67%、48.89%，各手术组妊娠率与积水未处理组（27.50%）比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。相比其他IVF-ET术前输卵管积水的预处理方式，输卵管介入栓塞术具有非侵入性、简单、安全、经济，不会影响卵巢功能等优点，而且能很好地提高临床妊娠率，减少输卵管妊娠的发生，是一种可行和有效的治疗方法［24］。

3　超声定位下输卵管积水抽吸术

由于输卵管切除术或输卵管近端结扎远端造口术需住院治疗，有麻醉风险，特别对于盆腔粘连严重的患者，手术后可能有其他相关并发症，且无任何输卵管修复的机会［25］，部分患者不愿选择该类手术方式。一些学者建议，在IVF-ET中取卵的同时，在超声定位下行输卵管积水抽吸术，作为一种替代治疗方式。为研究该方式在IVF-ET治疗中的有效性，Fouda等［25］将160例超声可见输卵管积水的患者随机分为输卵管积水抽吸组和输卵管切除组，术后行IVF-ET，结果切除组与抽吸组临床妊娠率分别为40.0%和27.5%（P=0.132），持续妊娠率分别为36.25%和23.75%（P=0.120），种植率分别为18.95% 和12.82%（P=0.124），自然流产率分别为9.38%和13.64% （P=0.678），差异均无统计学意义（P＞0.05）。该研究结果提示，虽然输卵管切除组临床妊娠率和持续妊娠率均高于抽吸组，但未能显示切除组较抽吸组更有效。相比输卵管积水的其他处理方式，该方式具有简单、安全、经济、易实施、无痛苦等优点，很好地保护了器官的完整性，不影响卵巢血供及盆腔内环境，能提高IVF-ET术后妊娠率。由于该方式最大的缺点是积水的迅速复发性，因此，临床上对于在IVF-ET术中新发现的输卵管少量积水，可使用该方式以提高妊娠率。

4　超声引导下输卵管积水抽吸硬化疗法

超声引导下输卵管积水抽吸硬化疗法是在轻度镇静、镇痛下，经超声引导穿刺抽出输卵管积液，80 mg硫酸庆大霉素（或5%四环素）和98%乙醇（或95%乙醇）同时注入输卵管，量为抽出积液量的一半，5～10 min后抽出灌注液，并反复冲洗输卵管，治疗后观察1 h，口服强力霉素500 mg，每天3次，连用3 d预防感染，2周后再次行超声检查观察积水量变化的一种治疗方法［26-27］。Na等［27］将97例患者分为硬化治疗组和输卵管切除组，IVF-ET术后，获得卵母细胞数分别为（12.1±11.0）和（6.2± 1.0）个，临床妊娠率分别为38%和40%，异位妊娠率分别为3.6%和0，两组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但硬化治疗组获得卵母细胞数高于输卵管切除组。为了评估超声引导下输卵管积水抽吸硬化疗法的妊娠率和围生儿结局，Zhang等［28］选择339例患者，分为硬化治疗后积水未复发组123例、硬化治疗后积水复发组34例、积水未治疗组47例和无输卵管积水组135例，比较各组移植率、临床妊娠率及出生率，显示结果，积水未复发组分别为26.4%、43.1%、33.8%，积水复发组分别为24.5%、38.5%、28.2%，积水未治疗组分别为8.8%、16.0%、10.0%，无积水组分别为30.0%、50.3%、39.3%，四组的早产率、低体质量婴儿出生率、出生缺陷率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示超声引导下输卵管积水抽吸硬化疗法能提高IVF-ET妊娠结局，而对出生结局无不良影响。超声引导下输卵管积水抽吸硬化疗法不仅很好地继承了超声引导下输卵管积水抽吸术的所有优点，而且在减少积水复发和提高妊娠率方面优于输卵管积水抽吸术，对出生结局无不良后果。对于有保留输卵管、保护卵巢功能要求，有手术禁忌证或不愿行手术治疗的患者可选用该方法。

5　其他方法

祖国医学采用纯中药和中西医结合的方法治疗输卵管积水。大多数中医医生认为，输卵管性不孕主要病理机制为淤血阻络，水湿停滞，血瘀水停，胞络阻塞，无以摄精成孕，治当从“瘀”论治［29］。在辨证施治的同时，以燥湿健脾为主，灵活运用。主要采用利水通络中药内服调理、丹参针局部封闭注射、中药微波离子外用活血化瘀、中药保留灌肠等治疗方法［29］。也可在上述治疗的基础下同时全身使用抗生素治疗。这些治疗方式在一定患者群体中有一定的临床治疗效果。

6　小结与展望

输卵管积水通过各种机制降低自然妊娠率，影响IVF-ET结局，应积极治疗。对于积水少、粘连轻、超声下不可见，不孕时间短、年轻、有自然妊娠要求的患者，可选择行输卵管成形术或造口术。对于超声可见、积水重、年龄大的患者，建议在积水处理后直接行IVF-ET；输卵管切除术无积水复发可能，治疗后效果肯定，但有可能影响卵巢血供，造成卵巢功能衰退；输卵管近端结扎远端造口术疗效确切，保留了输卵管系膜血供，手术操作简单，对于盆腔粘连严重，无法行输卵管切除术的患者尤为实用，但该术式输卵管不能复通，远端造口部可能出现积水复发；宫腔镜下输卵管栓塞术是新型治疗方式，对于有手术禁忌证，不能行手术治疗患者，可作为替代治疗，但宫腔镜操作者的熟练程度决定了手术效果；输卵管介入治疗在治疗输卵管积水方面正逐步发展，其优势在于无麻醉风险，门诊可行，栓塞后效果肯定，但也有积水复发可能；超声引导下输卵管积水抽吸及抽吸硬化治疗对于那些输卵管积水少，有保留输卵管完整性或在取卵过程中新近发现的输卵管积水者尤为实用，但不可避免积水复发，需在治疗过程中与患者充分沟通。根据患者意愿、病情进行个体化治疗是目前输卵管积水治疗的难点，因此，应与患者充分沟通，选择合适的治疗方案，以达到提高妊娠率的目的。

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A

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（2015-09-04）