老年患者肠内营养管饲途径的选择*

杨　敏综述，邓辉胜审校（重庆医科大学附属第一医院老年病科，重庆400016）

老年患者肠内营养管饲途径的选择*

杨敏综述，邓辉胜△审校（重庆医科大学附属第一医院老年病科，重庆400016）

肠道营养；导管插入术；胃造口术；鼻胃管；肠内营养；管饲途径；老年人；综述

我国国内多项大规模临床调查显示，有营养不良风险的老年患者比例达28.2%～49.7%，已发生营养不良比例为14.7%～26.4%［1-2］。营养不良是住院老年患者的常见问题，常可引起感染性并发症增多、住院时间延长、治疗费用增加等不良临床结局，因此需早期营养筛查与评估，及早给予营养支持及针对病因的综合干预。肠内营养（enteral nutrition，EN）是临床上胃肠道功能正常患者营养支持的首选手段，对于住院老年患者，当无法通过口服有效补充营养时，管饲给予是重要途径，已广泛用于常规摄入减少、慢性神经系统疾病或机械性因素导致的吞咽困难等情况［3］。老年患者EN管饲的适应证、禁忌证与成年人大致相同，但由于老年患者生理功能下降、多种慢性疾病共存等特点，使得EN管饲的有效应用面临更大的挑战，本文就EN管饲途径综述如下。

EN管饲途径及管道材质种类繁多，根据老年人的病情特点、胃肠功能、营养需要情况及管饲预期时间选择合理的EN管饲途径非常重要。选择原则应包括如下方面：营养支持治疗有效；置管方式相对简单、方便；并发症较少；舒适和有利于长期带管。根据中华医学会肠外肠内营养学分会制定的相关规定，EN的管饲途径主要分为两大类：一是无创置管技术，包括鼻胃管和鼻十二指肠/空肠管；二是有创置管技术，包括微创内窥镜引导下造口术及外科手术下造口术等。

1　鼻饲管

1.1鼻胃管鼻胃管是指经鼻胃途径，管尖留置在胃腔内的导管，临床上常从管内灌注自制匀浆饮食、营养液、水和药物，是最常用的EN管饲途径。刘立新［4］观察到，在实施经鼻胃管EN支持的老年患者中，营养支持成功率高（98.3%）。鼻胃管可用于不能经口进食或经口进食不足的危重病、肿瘤、痴呆及脑血管意外的老年患者，但禁用于胃肠道功能衰竭、食管出血等患者。鼻胃管最严重的并发症是导管移位，可通过置管完成后抽吸胃液测pH值或腹部X射线检查来确认导管末端是否在胃内［5］；同时，留置鼻胃管可能增加腹泻、鼻黏膜损伤、吸入性肺炎等风险，故对于鼻饲不耐受、严重吸入性肺炎风险及近端胃肠道吻合术后早期阶段的患者推荐放置鼻肠管。鼻胃管材质有普通硅胶管、聚乙烯管和聚氨酯喂养管，有证据支持聚氨酯喂养管更方便EN的实施［6］。目前的观点，对于仅需要2～3周的EN，首选经鼻胃管管饲。

1.2鼻肠管鼻肠管是导管头端位于十二指肠或空肠的喂养管。国外一项meta分析显示，鼻肠管喂养较鼻胃管在危重患者中更能改善营养摄入及降低获得性肺炎的发生率［7］。同时，陈丽丽等［8］研究发现，ICU机械通气老年患者进行鼻肠管喂养较鼻胃管发生腹胀、误吸等并发症的概率低。因此，对于危重症如昏迷、脑卒中、胃排空障碍或严重食管反流患者应放置鼻肠管，但当合并食管出血、肠梗阻等疾病时，不宜留置鼻肠管。鼻肠管有螺旋管、重力管和液囊空肠导管等，临床观察螺旋管使用相对广泛。

当患者留置鼻胃管或鼻肠管4周以上时，管饲途径需重新评估，胃造口术有特殊价值。Pryor等［9］研究发现，留置鼻胃管可能影响老年人的吞咽功能，并可能导致痰量及咽部残留物增加，因此建议留置鼻胃管期间应加强口腔和鼻部的护理。临床观察老年住院患者留置鼻胃管广泛，多为1个月左右更换导管，但老年人较易糊涂，常将鼻饲管意外拔出，可使用鼻缰绳固定导管以减少导管意外脱落率［10］，但此技术有较高鼻出血风险，需进一步改良及研究。

2　造口置管方法

2.1食管造口食管造口是指通过手术方法行食管造瘘，以将喂养管末端置于胃内，也称经皮食管造口胃内置管，通常在颈部食管侧壁造口，其可以在头颈部手术时同时进行，因操作时间短、喂养方便，且保留了正常的消化道途径，喂养后没有反流引起的相关问题，较为适合部分梗阻性食管肿瘤术后接受大剂量放疗患者。有研究报道，食管造口行营养支持对鼻咽癌放疗后严重吞咽困难患者也有效［11］。食管造口禁用于胸部食管完全梗阻、颈部巨大肿瘤及上腔静脉阻塞综合征患者。

2.2胃造口胃造口术是通过前腹壁建立胃腔与体外的通道以行营养液管饲或胃肠减压的治疗。由于胃具有很大的储存能力、更接近生理消化通道及造口径路便捷，故胃造口广泛用于需中长期EN的患者，造口方法包括手术、经皮内窥镜法和放射介入法。

2.2.1外科开腹胃造口术外科开腹行胃造口术需在全身麻醉等辅助支持下由外科医生实施手术完成，操作过程复杂，手术创伤大，对于大多数老年患者，恢复时间长，且部分危重患者往往难以承受，因而临床上使用较少。近年来，腹腔镜技术日渐成熟，很多情况下可在腹腔镜辅助下完成胃造口术，需进一步积累临床经验。

2.2.2经皮内镜下胃造口术经皮内镜下胃造口术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）是在内镜协助下经皮穿刺胃腔在前腹壁造口置管，多使用“牵拉置管”技术。随着我国已进入老龄化社会，EN管饲患者越来越多，多数临床研究提示，PEG为长期EN理想的置管途径。黄方等［12］研究发现，PEG在老年患者置管成功率为100%，并发症发生率为15.6%，未发生与置管相关的严重并发症。PEG可以在患者床边置管，且无需全身麻醉，具有操作方法简便、置管成功率高、并发症少、造瘘管留置时间长等优势，在医院、疗养院、家庭均可使用［13］。据相关文献报道，PEG能提高患者生活质量，较鼻胃管可相对减少吸入性肺炎的发生率，但PEG和鼻胃管对死亡率的影响差异并不大［14-15］。PEG主要适应证包括：头颈部及上消化道肿瘤造成消化道狭窄者，脑卒中、帕金森病、痴呆、脑肿瘤、脑损伤（创伤或手术）等神经系统疾病所致吞咽困难，囊性纤维化、皮肌炎等慢性疾病，接受化疗和放疗的头颈部肿瘤，炎性肠病，短肠综合征，神经性厌食，严重烧伤及其他情况需长期EN的患者［16］。实施PEG需要腹壁有足够的透光性，对于胃壁本身病变严重及胃镜不能插入者，PEG不宜实施。PEG的绝对禁忌证为远端肠道梗阻、大量腹腔积液、门静脉高压症、腹膜透析、无法纠正的凝血功能障碍、脓毒血症、预期生存期小于2个月者；相对禁忌证包括食管梗阻、过度肥胖、剖腹手术后、心肺功能衰竭等［16-17］。对于肥胖、咽喉部梗阻、脊柱侧弯或胃错位的老年患者，实施PEG风险较大，可在腹腔镜引导下完成胃造口（即经皮腹腔镜辅助胃造口术）［18-19］。胃造口管通常为球囊型造口管，有硅胶管、乳胶管和聚氨酯管等多种材质。Campoli等［20］在使用PEG的头颈部肿瘤患者中，发现硅胶管较乳胶管带管时间长，但在减少造口周围感染、造口旁渗漏等并发症方面二者并无差异。随着喂养管的不断改良，目前更为推荐聚氨酯管。

2.2.3经皮放射胃造瘘术经皮放射胃造瘘术（percutaneous radiologic gastrostomy，PRG）通常是在X射线或CT透视引导下完成经皮胃造口，置管方法与PEG大致相同，常用单穿刺双锚技术［21］。有研究表明，CT引导下胃造瘘术对上消化道梗阻、头颈部肿瘤及肌萎缩侧索硬化症晚期患者［22］有更高的成功率，但患者及操作医生会受到放射线损伤，加之导管及设备较贵、老年患者搬动困难等限制了其临床使用。

近年来，经皮超声引导下胃造瘘术逐渐发展，其整个过程是在超声实时引导下进行，避免了胃肠道蠕动的影响，且创伤相对小，该技术需进一步研究以期成熟应用。对于上消化道梗阻，PEG及PRG实施困难者，可使用改良影像引导下经皮胃造瘘（modified radiology-guided percutaneous gastrostomy，MRPG）技术，包括在超声、X射线透视、胃内注气等相结合下完成经皮胃造瘘［23］。

2.3空肠造口空肠造口是幽门后（treitz韧带下）造口置管，适用于胃肠道功能基本正常而胃排空受损或误吸风险高的患者［24-25］。空肠造口术适应证包括：（1）营养性造口，对反流误吸风险高、腹部大手术后等情况行长期营养支持；（2）减压性造口，急性机械性肠梗阻上端造口减压。空肠造口置管方法与胃造口大致相同。

传统的空肠造口术需在腹壁作一长约15～20 cm长的切口来完成空肠造口，该手术方法需要全身麻醉及在手术室实施，术后肠粘连、感染等并发症发生率偏高，应用逐渐减少。针刺导管空肠造口（feinnadel katheter jejunostomie，FKJ）目前是腹部手术后EN最常用的置管方法，较传统手术造口简便、安全，且并发症少［26］。目前的观点认为，对于接受腹部手术且术后需要较长时间EN的老年患者，建议术中留置空肠造口管。近年来，腹腔镜下空肠造口术（laparoscopic feeding jejunostomy，LFJ）逐渐发展，可用于经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）置管失败的患者。陈大伟等［27］研究发现，免气腹单孔腹腔镜辅助空肠置管术相对于传统空肠造口术具有创伤小、术后恢复快、腹部瘢痕小、便于喂养等优点。另外，国外学者研究的放置套管针引导腹腔镜下空肠造口术也不失为一种简单、经济、高效及安全的方式［28］。

PEJ是近年来发展较快的一种EN途径，越来越普遍地用于不能耐受胃饲治疗且需长期营养支持的患者。PEJ操作难度大，较PEG有较高的并发症发生率，但对于胃十二指肠梗阻等情况，需要采用幽门后置管的PEJ方式［29］。PEJ包括直接经皮内镜下空肠造口（direct percutaneousendoscopicjejunostomy，DPEJ）和经皮内镜下胃造口-空肠置管（percutaneous endoscopic gastrojejunostomy tubes，PEGJ）。DPEJ似乎是长期空肠喂养的理想选择，但DPEJ是一个相当困难的技术，文献报道置管成功率在70%左右［30］，需要内镜医生提高操作技术以提升置管成功概率。近年来，对于难治性胃轻瘫的患者，可在完成PEG后，通过PEG途径置入空肠营养管，即PEGJ，其主要用于重症胰腺炎、胃/十二指肠癌出口梗阻等患者［31］。临床上PEJ可选择液囊导管、多腔导管等。

综上所述，EN无论是经口或是经管饲补充，都是以为患者提供合理、足够的营养支持治疗为目的。住院老年患者EN管饲的应用相当广泛，除营养制剂的优选外，个性化的管饲途径也较为关键。建议临床上管饲EN实施时需营养支持团队介入，严格掌握适应证及禁忌证，减少并发症的发生，促进患者康复。同时，应加强管饲新技术的开发和临床使用经验的积累。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.021

A

1009-5519（2016）01-0063-03

国家临床重点专科建设项目（国卫办医函［2013］544号）。

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（2015-08-29）