浅论黄连汤交通心肾

赵训冰，滕佳林山东中医药大学，山东 济南 250355



浅论黄连汤交通心肾

赵训冰，滕佳林△
山东中医药大学，山东 济南 250355

通过对黄连汤名称和配伍等方面的论述，与半夏泻心汤的比较，以及所列举的一则医案，以论证传统观点认为升降脾胃的黄连汤方剂确有交通心肾的功用。

《伤寒论》；黄连汤；桂枝；交通心肾

黄连汤出自《伤寒论》：“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”传统观点认为，“胸中有热”指胃脘和胸膈有热；“胃中有邪气”指下腹部有寒，病机为胃热脾寒、胃失和降，故该方临证大多用于脾胃病的辨治［1］。众多医家亦持此观点，比如成氏：“胃中有邪气，使阴阳不交，阴不得升，而独治于下，为下寒腹中痛；阳不得降而独治于上，为胸中热，欲呕吐。与黄连汤，升降阴阳之气。”［2］；汪氏：“治伤寒中气不足，邪气乘虚入胃，致使阴不得升，独淫于下，为下寒，而作腹痛；阳不得降，独淫于上，为上热，而作呕吐。”［3］若如此解释，黄连汤与半夏泻心汤之别则不明矣，因半夏泻心汤证以上热下寒，脾胃升降失司见证。黄连汤由半夏泻心汤去黄芩加桂枝而成，桂枝辛甘温，可补心肾之阳气，黄连、桂枝配伍成对，则全方寒热比例亦随之改变。故笔者认为经此一变黄连汤看似仍升降脾胃，实则已成交通心肾之方，并试从以下方面证之。

1 心肾不交

心肾不交一证因心肾既济失调所致，指心与肾生理协调失常的病理现象。多由肾阴亏损，阴精不能上承，因而心火偏亢，失于下降所致。所以心肾不交有狭义、广义之分。李氏等亦认为：心火旺，肾阴虚，属狭义的心肾不交，广义指心肾两脏不能相互资助及相互制约的病理状态［4］。此外叶氏《论交通心肾》一文，把心肾不交之证，分成“心火旺，肾阴虚”“心火旺，肾阳虚”“心气虚，肾阳虚”“心气虚，肾阴虚”4种类型［5］。故笔者认为黄连汤交通心肾之类型属“心火旺，肾阳虚”。

2 由名称反证

黄连汤清上温下、辛开苦降，可以认为仍为泻心之法，然却为何更“泻心”之名？此问徐氏正有解释：“诸泻心法，皆治心胃之间寒热不调，全属里证。此方以黄芩易桂枝，去泻心之名，而曰黄连汤，乃表邪尚有一分未尽，胃中邪气尚当外达，故加桂枝一味，以和表里，则意无不到矣。”［6］此番解释，“泻心法，皆治心胃之间寒热不调”与《伤寒论》命名“调中剂”相合。不仅脾胃寒热不调如此，凡调理脾胃的几个方剂，仲景都附之特殊名称，比如承气汤、建中汤、理中汤。但徐氏将方中桂枝解释为和表里，并且因兼表证而更名，却值得商榷。小建中汤亦是表里同治，却为何仍名以“建中”？由此可反证出，变名不因其能解表，而因其中妙义已不在脾胃。黄连味苦，为心家之正药，以此命名正与心相对，如同柴胡汤与肝、麻黄汤与肺、地黄丸与肾。所以笔者认为之所以更名为黄连汤，仲景之意乃因意欲突出此方治心之妙义。

3 由配伍而证

此方由半夏泻心汤加重黄连减轻人参去黄芩加桂枝而成。故黄连汤仍能升降脾胃，脾胃之所以失升降，直接原因在脾胃虚弱，根本原因在于命门火衰。细究其源，此证本在精亏，精亏君火亦亏，君火衰微，相火出其位上居于心而成邪火，相火不在本位则命门下寒，不足以温暖脾和大肠，脾寒则生痰湿，阻滞于中焦，使上下愈加不通，如此则成上热下寒之象。或问若如此半夏泻心汤证已有心肾不交之义？然也，惟半夏泻心汤其病象和主要矛盾仍在脾胃，故为典型调理脾胃之方剂。而黄连汤去黄芩复加桂枝，则交通心肾之义大出。去黄芩因主证有腹痛，与96条小柴胡汤方后注：“若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。”相同，此证为阴寒腹痛故不加芍药。人参量由三两变为二两，正是因为脾胃弱的程度已减轻，故从减。

最妙之处在于加桂枝，笔者认为桂枝在此，作用主要为补心肾之阳气，并散下焦之寒。其配伍甘草辛甘化阳，补君火之不足；其配伍黄连祛邪火以安真火，反不怕助火之弊，使火下达。正如方有执《伤寒论条辨》：“夫热抟上焦，黄连清之，非桂枝不解也。”清代高学山《伤寒尚论辨似》：“且即此而以黄连、桂枝清解胸中之热。”《伤寒论》中桂枝和肉桂可以灵活互换，若用肉桂，黄连汤交通心肾之义更明，肉桂佐以干姜温补命火。如此，全方共奏清上温下之能，恢复心肾既济之象。

此外，厥阴病篇之乌梅丸组方思路，与黄连汤有相通之义。如果认为黄连汤证是脾胃失调引起的心肾不交，乌梅丸证则是肝失疏泄引起的心肾不交，如此桂枝的作用在两方中亦有相通之义。唐容川对乌梅丸方义论述颇为精辟，可助理解黄连汤中桂枝的用法：“方用乌梅酸平，入肝纳气补其体……黄连黄柏，苦寒入心降火，降炎上之火，以温下寒。蜀椒桂枝，焦辛入心，补阳气、散寒水，令心君旺而下交于肾［7］”后世方剂交泰丸，即是交通心肾的著名方剂，而黄连汤中包含了交泰丸方，因此，黄连汤交通心肾之能不言自明。

4 医案

黄连汤可治“心火旺，肾阳虚”之心肾不交，临床常以心悸、失眠、胸中痞闷嘈杂、大便稀则胸中颇快、大便坚则痞闷难当、不思饮食等见症。毛氏曾用黄连汤辨治心悸，引以证之：胡某，男，67岁。阵发性心慌、气短伴头痛1月余，加重5天。2010 年2月28日初诊，有冠心病史5年。1月前，因感冒高热后出现阵发性心慌气短，热退后症状未减，且逐渐加重并伴头痛，在医院诊为冠心病，心律失常，窦性心动过缓，口服多种药物治疗，病情不稳定。5天前因生气而诸症加重，心慌、气短发作频繁，动辄加重，非常痛苦，求治。诊见：面色苍白，精神差，乏力，心慌、气短频发，阵发性巅顶痛，动辄发怒，干呕，异常心烦、焦虑，无汗，无口苦，口干，口渴；不欲饮，纳差，眠差，二便可，舌质暗，舌体胖大，苔白水滑，脉沉缓。心率56次/m i n。四诊合参，辨证为太阳、少阴、厥阴合病，寒热不调，阳虚寒盛，挟瘀饮，治宜清上温下，温经扶阳，祛瘀化饮，方予黄连汤合麻黄细辛附子汤加味，药物组成：黄连、炙甘草、干姜、党参、炮附子(先煎1小时)各18g，麻黄、细辛各15 g，桂枝、川芎、吴茱萸各20 g，清半夏、茯苓各30 g，红枣(掰开)12枚，5剂。1剂/d，水煎，昼3服，睡前1服。二诊：心慌、气短明显减轻，心率62次/m i n。头痛基本消失，仍有心烦、焦虑、干呕，舌苔黄滑腻，脉滑，上方去麻黄、细辛、附子，加陈皮、枳实各15 g，生姜30 g，继服7剂，诸症消失［8］。

关于黄连汤的临床应用，可根据桂枝和肉桂的互换，而灵活运用。若下寒不重，兼有表证如发热、怕冷、皮疹、身痒等症状，适用桂枝；若无表证，并且精神不振、四肢厥逆、腰背冷痛、五更腹泻等症状，适用肉桂；若整体寒象重并兼有表证，亦可桂枝、肉桂并用。

综上所述，黄连汤升降脾胃是其常，交通心肾是其变。临床上应用此方既要善用其常，又要灵活达变。如此，方可使成方变为活方。

［1］ 石显方，傅文录.从黄连汤证看脾胃病的理法方药［J］.河南中医，2006：26（9）：4.

［2］ 张国骏.成无己医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，2004：100.

［3］ 高尔鑫.汪石山医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，1999：634.

［4］ 李涵，杜金行，任兴联.浅谈广义“心肾不交”的分型论治［J］.中华中医药杂志，2011，26（12）：2797-2799.

［5］ 叶显纯.论“交通心肾”［J］.云南中医学院学报，1978（4）：7.

［6］ 刘洋.徐灵胎医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，1999：189.

［7］ 王咪咪.唐容川医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，1999：372.

［8］ 毛进军.黄连汤活用辨治心悸［N］.中国中医药报，2010-3-4（3）.

Exploration on HuangLian Tang Coordinating Heart-kidney

ZHAO Xunbing，TENG Jialin△
Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan 250355，China

HuangLian Tang regulating the descending and ascending of spleen-stomach demonstrated the effects of coordinating heart-kidney by illustrating the name and compatibility of HuangLian Tang，HuangLian Tang in comparison with BanXia XieXin Tang，and one effective case.

ShangHan Lun；HuangLian Tang；GuiZhi；coordinating heart-kidney

R256

B

1004-6852（2016）01-0108-02

2014-12-12

赵训冰（1989—），男，在读硕士研究生。研究方向：中药药性理论及其应用。