王自立教授治疗慢性泄泻经验

梁金磊，王 煜指导：王自立甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2甘肃省中医院



王自立教授治疗慢性泄泻经验

梁金磊1，王 煜2△指导：王自立
1甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2甘肃省中医院

通过2则验案介绍王自立教授治疗慢性泄泻的经验，指出慢性泄泻多责之于“虚”与“湿”；辨证分为肠道湿热证、脾肾阳虚证、脾虚湿盛证、脾胃虚弱证4型；治疗要因人制宜；缓图取效，慎用收涩。

慢性泄泻；经验；王自立

泄泻是以排便次数增多，粪质稀薄或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证，相当于西医学的“肠易激综合征”“吸收不良综合征”“炎症性肠病”［1-4］。慢性泄泻，又称“久泻”，常由饮食所伤、情志失调、病后体虚等诱发，此后反复发作，缠绵难愈，影响患者的日常生活，增加患者的经济负担和心理压力［5-8］。

1 病因病机

历代医家对泄泻均有不同的阐述，如《素问·阴阳应象大论篇》曰：“湿胜则濡泻”“清气在下，则生飧泄。”［9］《医宗必读》曰：“无湿不成泄”，并提出了著名的治泄九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩等，全面系统地阐述了泄泻的治疗方法［10］。《景岳全书·泄泻》曰：“盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾建胃和，则水谷腐熟而化气、化血以行营卫，若饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降而泄痢作矣”［11］。王自立教授在总结前人学术思想的基础上结合多年的临床经验，认为慢性泄泻应从”虚“与”湿“两方面立论。其多由脾胃虚弱，中焦运化失调，无力运化水谷精微，脾胃升降失调，水湿内停兼夹糟粕，下注肠道成为泄泻。加之患者平素饮食不慎、劳倦过度、情志不调而成慢性泄泻。

2 辨证分型

2.1 脾胃虚弱证 王自立教授治疗脾胃虚弱证以运脾为法，运用自拟方运脾汤治疗。其方药组成为党参30g，白术30 g，茯苓15 g，佛手15 g，枳壳15 g，石菖蒲10 g，炒麦芽15 g，仙鹤草30 g，甘草10g。全方以四君子汤为主健脾益气，脾健则水谷运化正常；佛手气清香而不燥烈，性温和而不峻，既能舒畅脾胃滞气，又可疏理肝气以防木郁克土，且无耗气伤津之弊；枳壳善能理气宽中，行气消胀，与佛手合用突出运脾调气之功［12］；炒麦芽健脾化湿和；仙鹤草又名“脱力草”，功能健脾补肾；石菖蒲芳香醒脾，化湿和中。兼见气机阻滞者加香附、砂仁以兼顾调畅肝气；兼见阴血不足者加当归、白芍以柔肝养血。全方补而不滞，补中有行，脾之运化复健，中焦升降如常，水谷精微化生气血以营养全身，肠道功能正常，则泄泻自止，诸病自解。体现了王自立教授“健脾先运脾，运脾必调气”的思想。

2.2 脾虚湿盛证 王自立教授治疗脾虚湿盛证以健脾利湿为法，运用加减六神汤治疗。加减六神汤是在《王肯堂·证治准绳》六神散(人参、白茯苓、山药、白术、白扁豆、甘草各等分)的基础上减去人参、白术两味药，加入薏苡仁、陈皮，组成加减六神汤，药物组成：山药30 g，薏苡仁30 g，茯苓10 g，白扁豆10g，陈皮10g，炙甘草10g。方中薏苡仁、茯苓健脾利湿，利小便以实大便；白扁豆补脾化湿；山药补脾益气、滋养脾阴；陈皮健脾理气燥湿，气行则湿化；炙甘草补益脾气，调和诸药。全方利湿而不伤阴，补益之中配以理气之品、补而不滞。同时对于慢性泄泻的治疗不宜过用温燥及苦寒之品。在临床中兼见胸胁胀满，情绪紧张，舌苔白腻者，在原方基础上加用麦芽10 g以疏肝行气化滞。王自立教授强调泄泻日久，常损及脾阳，若兼见脘腹冷痛、四肢怕冷、喜食热饮伴见大便泻下清水样等症状，在原方基础上加干姜10 g以温中健脾，加桂枝、白芍各10 g以调和营卫、缓急止痛，加细辛5g以温阳止痛。

2.3 脾肾阳虚证 王自立教授治疗脾肾阳虚证以温补脾肾为法。脾病日久及肾，肾阳亏虚，脾失温煦，往往形成脾肾阳虚的五更泻，正如《景岳全书·泄泻》曰：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭皆肾脏所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当阳气未复、阴气极盛之时，则令人洞泄不止也。”［13］临床中常兼见黎明前脐腹作痛，肠鸣即泄，完谷不化，腹部喜暖，泻后则安，伴见形寒肢冷、腰膝酸软、脉沉细等症状，故以四神丸合附子理中汤加减以温肾健脾，固涩止泻，取“补火燠土”之意，正如清·汪昂《医方集解》曰：“盖久泻皆由肾命火衰，不能专责脾胃，故大补下焦元阳，使火旺土强，则能制水而不复妄行矣。”［14］，若疗效不佳者则加用小茴香30g，《本草汇言》曰：“其温中散寒，立行诸气，及小腹少腹至阴之分之要药也。”［15］

2.4 肠道湿热证 王自立教授治疗肠道湿热证以清热燥湿为法。常以芍药汤为基础方治疗。芍药汤出自刘完素《素问·病机气宜保命集篇》曰：“下血调气。”［16］全方清热燥湿之品中配以养血药，正如刘完素所说“调气则后重自除，行血则便脓自愈”。若兼见便见脓血加用马齿苋，《本草纲目》曰：“散血消肿，解毒通淋”。同时老师强调临证时应重视脾胃功能的调理，时时顾护胃气，用药宜轻灵，力求攻邪勿伤正，慎用苦寒之剂以防损伤脾胃，或苦寒之药小剂量投入，中病即止，后期仍以调理中焦为主。

3 重视因人因体质而用药

王自立教授强调治疗疾病应当因人而治，虽然慢性泄泻临床中的症状相同，但应依据患者年龄的大小，体质的强弱而用药。正如清·徐大椿《医学源流论》曰：“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不惟无效，而及有大害者，何也？则以病同人异也”［17］，王自立教授认为儿童五脏轻灵、脾常不足，故用药时常量少而轻，且儿童泄泻往往兼加饮食积滞，故常辅以焦麦芽等化滞之品；老年人年高体衰，肾阳不足，其泄泻往往兼见肾阳不足，故在辨证论治的基础上辅以补肾温阳之药。

4 治慢性泄泻缓图取效，慎用收涩

王自立教授认为慢性泄泻病程较长，病情反复发作，脾胃虚损较重，非一时能够治愈。老师强调对于本病的治疗不可妄用收涩之药，收涩之药虽可取一时之效，但往往导致“闭门留寇”，病本不除，则病情反复发作。王自立教授临床中更重视“调理”，嘱患者耐心服药，用药时间相对较长。

5 典型病例

案1 患者，李某，女，54岁。因“间断性腹痛、腹泻10年”就诊。2014年7月31日初诊。患者自诉10年前无明显诱因出现腹泻症状，曾到多家医院就诊，均诊断为：慢性结肠炎，并给予中、西药物口服治疗，效果不佳，此后腹泻症状反复发作，久治不愈，遂来就诊。现症见：腹泻，后半夜频次较多，泻后腹部疼痛不适，大便3～4次/d，下肢冰凉，疲乏，舌质淡，舌体胖，舌苔白腻，脉沉细。王自立教授辨证为：慢性泄泻(脾肾阳虚)；治以加减六神汤合附子理中汤。处方：山药30g，薏苡仁30g，茯苓30g，附子(先煎半小时)10g，干姜10g，小茴香30g，黄芪30g，桂枝20 g，白芍10 g，炙甘草10 g。2014年8月7日二诊：患者诉大便次数较前明显减少，舌苔薄白腻，但大便后肛门坠胀感明显，原方去白芍、薏苡仁，加木香10 g，细辛10 g，白扁豆15g，五味子10g，山药加至50g。2014年8月14日三诊；患者大便基本成形，1次/d，肛门坠胀感缓解不明显，改用运脾汤加减：黄芪30 g，党参30 g，白术15 g，茯苓10 g，石菖蒲15 g，麦芽10 g，佛手10g，枳壳10g，仙鹤草15g。2014年8月29日四诊：大便调，1次/d，肛门坠胀感消失。

按 本案患者反复腹泻达10年之久，脾病及肾，肾阳不足，故见夜间腹泻加重、下肢冰凉等症状。王自立教授对该患者的治疗，初期以健脾利湿温肾为主，鉴于患者病情好转，后期以益气健脾为主。脾胃为水谷之海，脾胃纳化功能正常，泄泻何以为病，正如《伤寒论》曰：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”［18］。

案2 患者赵某，女，61岁。因“反复腹痛、腹泻3月余加重1周”就诊。2014年8月21日初诊。患者自诉3月前无明显诱因出现食后腹痛、腹胀，大便4～5次/d，自行口服黄连素、诺氟沙星后症状可缓，停药后症状反复发作，遂到医院就诊，行肠镜检查：未见明显异常。诊断为：肠易激综合征，给予调节肠道菌群药物但效果不理想。近1周来诸症逐日加重，遂来就诊。现症见：腹痛、腹泻，大便如水样，4～5次/d，纳可，夜寐欠佳，舌质淡，舌体胖，苔薄腻，脉沉细。王自立教授辨证为：慢性泄泻(脾阳虚)；治以加减六神汤。处方：山药30g，薏苡仁30g，茯苓10g，白扁豆10 g，陈皮10 g，炙甘草10 g，干姜10 g，麦芽10 g；并嘱患者在服药期间忌食辛辣刺激及寒凉之品。2014年8月28日二诊：患者诉腹痛、腹胀减轻，腹泻次数明显减少，2～3次/d；舌苔白腻，故在原方基础上加藿香10g，紫苏10g以芳化中焦湿浊之邪。2014年9月6日三诊：患者腹泻症状基本消失，患者诉服药时口干症状明显，故减干姜、紫苏以巩固疗效。

按 本案患者反复腹泻达3月之久，泄泻日久伤及脾阳，脾阳不足，寒凝胃络，故腹痛明显。王自立教授在加减六神汤基础上加健脾温阳之干姜，利湿与温阳相结合，正如王自立教授常言“知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷”。同时结合患者服药后的病情变化，随时调整药物配伍，体现王自立教授对慢性泄泻治疗并不拘泥于本方，守方之中，加以变化，守变相合，灵活运用。

6 体会

王自立教授对慢性泄泻的治疗，始终抓住“脾虚湿盛”这一关键病机。在治脾的同时兼顾他脏，主要考虑到肾对脾胃的影响，脾胃为后天之本，肾为先天之本，脾胃正常受纳腐熟运化功能的发挥，有懒于肾阳的温煦作用，正如《医门棒喝》曰：“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳”，充分说明了先天温养后天，后天补养先天的辨证关系；在调理脾胃的同时，结合患者的病情，辅以治肾之药，脾肾同调，疗效更佳。

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Professor Wang Zili′s Experience of Treating Chronic Diarrhea

LIANG Jinlei1，WANG Yu2Director：WANG Zili
1 Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China；2 Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine

Professor Wang Zili′s experience of treating chronic diarrhea is illustrated by two effective cases，it is pointed out that the causes of chronic diarrhea are"deficiency"and"dampness"；and it could be differentiated as intestinal dampness-heat pattern，Yang-deficiency of spleen-kidney，dampness abundance due to spleen asthenia and spleen-stomach deficiency pattern；and the treatment for chronic diarrhea should be chosen according to the individuals；clinical effects should be obtained slowly and astringent herbs should be used cautiously.

chronic diarrhea；experience；Wang Zili

R256

A

1004-6852（2016）01-0048-03

2015-03-15

梁金磊（1990—），男，在读硕士研究生。研究方向：消化系统疾病的中医药防治。