腹腔镜下高位肛门闭锁二期肛门成形术的效果分析

陈伟玉 刘华明 杨 海

腹腔镜下高位肛门闭锁二期肛门成形术的效果分析

陈伟玉 刘华明 杨 海

目的总结分析腹腔镜下高位肛门闭锁二期肛门成形术的临床效果。方法对2014年1月～2016 年1月8例高位肛门闭锁二期肛门成形采取腹腔镜手术，并观察术后排便、控便功能。结果6例成功用腹腔镜完成手术，2例中转开腹，随访6个月～2年，排便、控便功能均满意，疗效满意。结论高位肛门闭锁二期肛门成形术采取腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、排便功能好的优点，具有广阔的应用前景。

腹腔镜;高位肛门闭锁;肛门成形术

先天性肛门闭锁是小儿常见的消化道畸形，居先天性消化道畸形的第一位，发病率为1/1 500～1/5 000。其手术目的是最大限度地恢复肛门的解剖位置和排便功能。对于高位肛门闭锁的患儿，目前治疗上普遍采用经典的三期手术，二期目前常用的是Pena术，取得了较好的手术效果，但也存在一定的并发症，近年来国内越来越多应用腹腔镜完成肛门闭锁的手术，我科近年对高位肛门闭锁二期肛门成形采取腹腔镜手术，取得了良好的手术效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料

本组先天性肛门闭锁患儿8例，按国际分类标准均属高位肛门闭锁(＞2．5 cm)，直肠盲端距肛门凹平均距离3．2 cm，男5例，女3例，均已于出生后行一期横结肠造瘘术，二期手术平均年龄6．3个月，平均体重7．2 kg，其中5例合并直肠尿道瘘，2例合并膀胱瘘，所有患儿术前均行直肠远端造影、IVP、心脏超声以及盆腔MRI等检查，以明确直肠盲端位置，并了解盆底肌发育情况以及排除半椎体、盆腔包块等畸形。

1．2 手术方法

患儿取头低仰卧位。于脐部正中开放式置入5 mm Torcar，建立气腹，压力为6～10 mm Hg。分别于两侧腹共放置三个3 mm Torcar。置入3 mm无损伤操作钳，腹腔镜下先充分游离结肠脾曲侧腹膜使下拖结肠无张力，镜下找到直肠盲端，提起直肠，分离盆底腹膜，沿直肠两侧及后壁向下分离直肠盲端周围组织，保留三级血管弓避免术后直肠缺血坏死，至明显变细呈锥形处显露直肠尿道瘘或膀胱瘘，丝线镜下结扎瘘管两端，离断瘘管，远端尽量靠近尿道，防止术后尿道憩室形成。分离直肠完成后，自会阴部肛穴处切开皮肤，电刺激器刺激会阴肌组织，直视下观察耻骨直肠肌收缩中心。从会阴肌肉的收缩中心、耻骨直肠肌两肌腹之间切一“X”切口，腹腔镜监视下引导血管钳从盆底肌中心穿入。轻柔缓慢扩张耻骨直肠肌中心并使之形成直径为1 cm的隧道。将直肠盲端自此隧道拖出，使用5－0可吸收线将直肠盲端与会阴部皮肤缝合。探查腹内无活动性出血、结肠无张力、血运情况良好及无扭转后，缝合盆底腹膜，排出腹内气体，去除Torcar，术毕。

2 结果

6例成功用腹腔镜完成手术，腹腔镜操作平均时间约69．2 min(59．2～78．1 min)，平均出血量约6．5 mL(4～15 mL)，2例中转开腹均为早期手术病例，均因分离直肠盲端失败，大便污染创面，无法结扎瘘管而中转开腹分离直肠盲端及结扎瘘管，所有患儿术后恢复顺利，于术后7 d左右拔除尿管，随访无尿道憩室、尿道狭窄、瘘管复发等并发症发生，术后2周常规行扩肛治疗，术后3～6个月行横结肠造瘘回纳术。

术后随访6个月～2年，8例患儿均未出现肛门狭窄，患儿每日排大便2～3次，大部分患儿大便成形，会阴检查显示会阴部对称，肛门位于肛门陷窝中心，肛检肛门可进尾指。采用李正标准评价术后排便功能，优者5例，良者3例，均无大便失禁者，无排便困难者。

3 讨论

先天性直肠肛门畸形是小儿最常见的消化道畸形之一，其畸形和瘘管的产生主要发生在胚胎第八周左右，包括尾肠、原始肛道等的发育障碍，可出现直肠闭锁、肛门狭窄、肛门闭锁、各种膀胱瘘、尿道瘘等畸形瘘管。按照国际分法，目前主要分为高、中、低位肛门闭锁。肛门成形术是挽救高位直肠肛门畸形外科患儿生命的唯一手段［1］。目前高位肛门闭锁国内多数仍采取传统的三期手术法，一期采取结肠造瘘，二期行肛门成形术，三期行结肠造瘘回纳，但随着手术方法的改进和新生儿围手术期治疗的不断完善，传统三步法的缺点日益显现［2］。整个疗程下来患儿常在1岁左右结束治疗，手术次数多，疗程相对长，打击大，创伤大，费用高，而且肠造瘘及畸形瘘管的复发仍可能反复导致泌尿、生殖系感染及高氯血症等严重并发症，给患儿今后的生活带来长期而痛苦的困扰。而二期手术最常采用的就是1982年由De Vries和Pena共同提出的后矢状位肛门直肠成形术(Pena术)，该手术方式已经成为中、高位肛门直肠畸形手术治疗的经典手术方式。此手术方式的优点在于手术操作在直视下完成，重建肛门符合生理、解剖关系，且直肠穿过直肠耻骨肌环中心，术后大便失禁发生率降低［3］。然而这种手术仍然会损伤肛门括约肌肌肉，仍有一定比率发生污便和大便失禁。开放手术还存在伤口感染可能，疤痕愈合会影响肌肉的收缩功能，且该术式结扎瘘管有一定的难度，尤其是膀胱瘘，术后易并发尿道狭窄、尿道憩室、瘘管复发等。

面对三步法手术所带来的不良并发症，目前国内外已经开始尝试将一期改良Pena根治术应用于新生儿中、高位直肠肛门闭锁的治疗［4］。而随着腹腔镜技术在小儿外科的成熟，腹腔镜辅助肛门成形术由美国学者Georgeson等［5］于2000年首次报告，李龙等［6］最早在国内开展腹腔镜I期肛门成形术，目前国内对高位肛门闭锁新生儿期行腹腔镜I期肛门成形术的探索较多，积累了一定的经验，手术技术趋于成熟，但新生儿期腹腔镜肛门成形对术者要求较高，要求术者需有丰富的腹腔镜手术经验及开腹手术经验，且新生儿腹腔空间小，暴露困难，手术难度大，同时新生儿期行手术，肠道准备相对困难，既使经瘘管洗肠或腹壁穿刺洗肠等方法，仍无法大大降低粪便污染腹腔的风险，同时处理瘘管，尤其是中高位瘘管相对困难，增加了术后并发症，王维林等［7］报道约1/3的患儿术后有不同程度的肛门功能异常。因此目前国内开展单位少，暂无法全面推广应用，有鉴于此，我们对高位肛门闭锁II期肛门成形的患儿采用腹腔镜手术，手术难度相应降低，也取得了良好的效果，而且国内报告文献少，值得进一步总结推广。

通过对这8例手术病例的总结，我们认为，高位肛门闭锁二期肛门成形术采取腹腔镜手术具有其相应的优点:①相比新生儿期腹腔镜肛门成形，患儿对手术耐受力强，麻醉风险降低，腹腔操作空间大，术野暴露相对充分;②术前肠道准备较新生儿充分，术前行瘘管造影对瘘管的显影较新生儿期阳性率高;③对于瘘管的处理较Pena术容易，高位肛门闭锁患儿直肠尿道瘘多位于尿道的前列腺部，经腹、经会阴手术均存在显露困难的问题，结扎不牢靠容易导致瘘管复发，而腹腔镜可以轻易进入盆腔深处，显露结扎瘘管牢靠，李龙等［6］报道临床上几乎未见到腹腔镜肛门成形术后尿瘘复发的病例，本组病例随访亦未见瘘管复发的病例;④Chalovich等［8］发现良好的排便功能取决于直肠是否准确地位于横纹肌复合体中心，利用腔镜的放大功能，腹腔镜手术较Pena术更能准确辨认横纹肌复合体中心，显示肌肉的收缩中心较Pena术准确，整个操作创伤小，大大减少了对周围肌肉的损伤，因此该手术术后排便控制功能均较良好;⑤手术寻找显露直肠盲端较Pena术容易，较Pena术也更容易游离下拉直肠于肛门凹处，尤其对于高位的肛门闭锁，可以通过松解横结肠脾区侧腹膜及直肠、乙状结肠的系膜腹膜完成松解下拉，而Pena术往往需通过切除尾骨或大范围分离直肠周围筋膜来达到下拉直肠的目的，不可避免存在损伤骶正中血管、直肠血运的可能，也可能误伤尿道，造成不良的并发症;⑥Kudou等［9］通过研究对比术后括约肌长度等发现腔镜肛门成形术后排便功能与Pena术相当，长期随访发现腔镜肛门成形术后排便功能更优，Wong等［10］研究发现腔镜肛门成形术后括约肌不对称和肛周纤维化发生率比Pena术更低;⑦腔镜手术可大大降低直肠盲袋修裁，Pena术直肠盲袋修裁达40% ～70%［11］，同时Pena术过多地解剖直肠，易引起直肠周围组织的损伤，腔镜手术可大大降低因此而导致的便秘及继发性巨结肠等并发症。

当然，腔镜肛门成形术手术过程中也需注意以下几点:①直视下置入戳卡建立气腹，因II期手术腹腔内不可避免存在肠粘连的情况，手术过程中气腹压力不宜太大，避免术后发生高碳酸血症;②术前需充分对直肠远端进行洗肠准备，术中如发现直肠盲端扩张明显，可经造瘘口远端置入胃管或肛管进行减压;③手术建议采用3 mm无损伤操作钳操作，分离更精细，配合低功率电凝勾分离直肠盲端周围组织，分离组织更无创，热传导损伤更小;④瘘管结扎可采用钛夹或丝线结扎，结扎应牢靠，应尽量靠近尿道结扎瘘管远端，可有效避免尿道憩室的发生;⑤游离直肠、乙状结肠的系膜腹膜过程中应注意保留结肠的三级血管弓，避免术后发生直肠血运不良;⑥腔镜肛门成形术后主要并发症有直肠粘膜脱垂，可能因术中乙状结肠系膜松解过于充分，术后直肠易随排便动作下移引起，固定直肠浆肌层于骶前筋膜可起到预防作用，同时术后可能存在远端直肠坏死、粘连性肠梗阻和一过性排尿困难等，也需在术后恢复过程中引起重视;⑦中转开腹的指征宜放宽，分离直肠盲端困难、粪便污染、直肠盲端血运不良、瘘管结扎失败等情况发生时，应及时中转开腹，不可为了腔镜而强行完成手术，以免造成不可挽救的并发症;⑧腔镜肛门成形术后2周需常规进行扩肛治疗，避免疤痕增生引起狭窄导致便秘或继发性巨结肠。

由于我们开展此类手术较晚，时间尚短，病例数仍有限，积累的经验尚浅，对于该手术的认识仍处于初级阶段，但已经取得了一定的临床效果，我们希望抛砖引玉，希望更多的同道关注该术式，使该术式能更广泛应用于临床治疗中。

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R657．1+1

Adoi:10．3969/j．issn．1671－332X．2016．09．013

陈伟玉 刘华明 杨 海:梅州市人民医院 广东梅州 515041