内科系统病案首页手术操作填写及编码的质量调查分析

陈丽萍 付兰清 曾江涛

内科系统病案首页手术操作填写及编码的质量调查分析

陈丽萍 付兰清 曾江涛

目的通过调查内科手术病案的比例，以及内科病案首页手术操作填写及编码现状，引起有关人员重视内科手术操作的填写及编码，并探讨提高质量的方法。方法利用病案统计系统的综合查询功能，查出693份内科有手术费用的病历，并按《广东省病案首页数据质量控制要求(2015年11月)》和《ICD－9－CM－3》分类编码原则为标准，逐一翻阅病案，分析病案首页手术操作填写及编码的质量。结果共查出有缺陷1 322处，缺陷大致归为9类:不填手术操作、漏填手术操作、手术操作日期填错、手术操作名称用字母代替、手术部位不明确、手术级别漏填、是否择期手术漏填、主要手术选择错误、手术操作编码错误。结论内科手术操作填写不可忽视，应提高认识、加强培训、强化质控与管理，才能保证病案首页应有的价值。

内科系统;病案首页;手术操作填写;ICD－9－CM－3

病案首页作为病案的核心，是疾病分类、医院统计的原始数据。手术操作分类编码同疾病分类编码一样，广泛应用于医疗科研教学、医院统计、医院管理等方面。手术操作分级管理制度中涉及的手术操作名称也需要各级医师尽量按照手术操作编码要求书写［1］。所以，临床医生认真负责填写首页手术操作各项、编码员详尽准确编码显得尤为重要。但是在很多临床医生以往的常识里，内科就是不开刀、不做手术的科室，就算有一些诊断性和治疗性的操作，如:各种内窥镜检查、胸腔穿刺、心肺复苏，因这些操作没有切口，被内科医生认为不是手术，所以不需要在首页上填写，以至于内科手术数据一直漏填漏上报。为了解内科系统病案首页手术操作填写及编码质量，为今后的质控管理工作提供依据，为推广实现相关疾病诊断分组(Diagnoses Related Groups，DRGs)做准备，本文作了详尽的调查分析。

1 资料与方法

1．1 资料来源

某三甲医院2015年12月－2016年2月共3个月的出院病案。

1．2 方法

利用病案统计系统的综合查询功能，分别查出这3个月的出院病案总数，再进行内、外科分类，然后选择查询条件为“手术费用”1～900 000元进行筛查，查出3 733份有手术费用的病历，其中外科系统有3 040份、内科系统有693份(表1)。从表1可看出，内科系统的手术率达14%。在所有手术病案中，内科病案构成比为19%。无论是手术率还是手术构成比，都是不容忽视的比例。

本文着重分析内科系统病案首页的手术操作填写及编码情况，表1中693份病案是本次调查分析的重点。以《广东省病案首页数据质量控制要求(2015年11月)》和《ICD－9－CM－3》分类编码原则为标准，逐一翻阅此693份手术病案，对首页的手术名称填写及编码情况，进行质量分析。

表1 2015年12月份－2016年2月份内、外科手术例数比较

2 结果与分析

2．1 不填手术操作

即病历中有手术操作记录但首页漏填。在此693份病历中，有241份病历有手术操作记录，但首页手术操作表格空白未填，此一项占总检查病历的34．8%，这是本次核查中最值得关注的一种现象，常见的不填的手术包括:心肺复苏术、上肢动静脉造瘘术、静脉穿刺术、静脉插管术、气管插管术、胸腔闭式引流术、胸腔穿刺术、动脉穿刺术、动脉插管术、腹腔穿刺术、各种内窥镜检查术。

2．2 漏填手术操作

即病历中有多项操作记录但首页未填完整。在693份病历中有29份病历病情稍复杂，在住院期间，做过多次手术，临床医生在填写首页时只填写主要的手术操作，同时进行的，或其它时间进行的小手术操作被忽略，占总核查病历的4．2%。经常被忽略的操作有“腹腔热灌注治疗”、静脉穿刺、胸腔穿刺等。例如:一份病案是结肠癌病人从外科做完手术后转到肿瘤科，首页已填写在外科所做手术，但在肿瘤科期间多次进行“腹腔热灌注治疗”被漏填。

2．3 手术操作日期填错

手术操作日期填错21例，占总核查病历的3.0%。造成医生笔误的原因很多，主要原因是医生在书写电子病历时，习惯使用“复制”、“粘贴”功能，粘贴了错误的手术日期又未检查改正。

2．4 手术操作名称用字母代替

手术名称用字母代替的病历共64份，占总核查病历的9.2%，主要集中在心脏介入、消化系统介入和脑介入手术。693份病案中有60份病历有心脏介入手术，首页手术操作名称无一例外、一律用字母填写为:“CAG”或“CAG+STENT+PTCA”。CAG是“冠状动脉造影”的简称，其中“单根导管的冠状动脉造影术”编码为88.55、“两根导管的冠状动脉造影术”编码为88.56［2］;STENT是“经皮冠状动脉支架植入术”，其中“非药物洗脱冠状动脉支架植入术”编码为36.06、“药物洗脱冠状动脉支架植入术”编码为36.07［2］;PTCA是“经皮冠状动脉腔内血管成形术”的简称，编码为00.66［2］，此操作一般还需注明:治疗血管的数量，置入血管支架的数量。此类手术医生均未在首页上作任何注明，仅填写几个字母，从以上解析可以看出，仅凭几个字母不能详尽地表达所进行的手术操作，编码员要翻阅病历，甚至询问医生才能准确编码。这些都给编码工作带来极大困扰。用字母代替手术名称的另1份病历来自消化科。首页填写为:ERC。经查阅相关资料及咨询临床医生，“ERC”是胆管造影术的简称，编码为51.11。另3份首页手术操作填写为“全脑DSA”，翻阅病历，实际是做了全脑血管造影术，应编码为88.41。

2．5 手术部位不明确

手术部位不明确的病历7例，占总核查病历的1．0%。首页手术名称填写为“射频消融术”或“微波消融术”，未注明具体手术部位，经翻阅病历，有的病人实际做了心脏射频消融术37.34、或者椎间盘射频消融术80.59、或肝肿瘤微波消融术50.24、或是肺微波消融术32.24。

2．6 手术级别漏填

手术级别漏填 585份，占总核查病历的84.4%，这个比例相当大。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字［3］。部分科室是漏填，有的科甚至从未填写过，因医生未填写，给病案室的录入工作造成困扰，目前录入人员只能按自己的判断选择录入，不能反映实际手术风险，将会对统计数据及科研教学产生不小的影响。

2．7 是否择期手术漏填

是否择期手术漏填189例，占总检病案的27.3%。内科手术大部分在病房进行，不是择期手术，所以择期的内科手术更值得关注，医生漏填，对于统计、科研、管理都会造成不便。

2．8 主要手术选择错误

主要手术选择错误的病历78例，占总核查病历的11.3%。主要手术或手术操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作［2］。此78份病历都是患者住院期间多次手术，医生填写病案首页完全按手术时间的顺序填写，未将主要手术操作填写在表格的第一行。

2．9 手术操作编码错误

手术操作编码错误共有108例，占总核查病历的15.6%。大部分是因医生填写手术名称有缺陷而导致编码错误。另外也有一些因编码员的原因导致错误，如:漏编了另编码、将内镜下的操作编成非内镜手术码;大肠不同解剖部位及手术目的搞混淆，例:把肠镜下大肠息内切除术45.42，编成了肠镜下结肠病损切除术45.43。

3 讨论及对策

3．1 高度重视

部分卫生行政部门的管理者也以为内科是非术科，各种诊断性和治疗性的操作，不算手术，无须在首页上填写。而在《ICD－9－CM－3》中，各种内科手术操作以及各种诊断性和治疗性操作都有详尽的编码。特别是近10年来影像技术、内镜操作、介入操作及一些新的手术方法不断涌现，大多都应用于内科医疗中，如今的内科不是传统意义上的非术科。而且，广东省各级医院按省卫生计生委的要求，自2016年1月起，已启用新的病案统计系统，新系统逻辑更严密，同HIS系统的收费项目相关联，不允许在已收取手术费的情况下不填手术编码。另外临床医生也没有认识到手术操作的填写对于病案首页的重要性，规范准确地填写病案首页手术操作名称是编码员准确进行手术操作分类编码的依据和前提，手术分类编码除了原有的医院统计、医疗科研教学病案资料检索作用外，目前还广泛应用于医院管理和医疗付费中［1］。手术级别的填写关系到手术并发症及医师资质权限的评估。在相关法律纠纷中，病案也是最有力的证据，临床医生更应该认真负责地填写每一项，包括手术日期、切口愈合、是否择期手术等等，认真书写病历，既是对病人负责，也是对自己最有力的保护。

无论是医院统计、医疗付费、还是科研教学，准确编码才是关键。编码员应充分认识到自己所承担的重任，编码时应仔细阅读病案。不能因为医生填写缺陷自己也跟随着不负责任，盲目编码，更不能因为工作量大而笼统敷衍编码。

3．2 培训学习

由于我国临床医师在院校学习和住院医师培训时未触及分类编码相关知识，该手术分类编码原则与临床医师书写手术名称存在一些差异［4］。医师填写病案首页时易出现手术名称不完整、手术名称与实际术式不符，主要手术的选择与主要诊断不相符等情况［4－5］。也因为医疗质量管理方面的原因，医生对于《手术操作分级管理》及《手术分级目录》知识缺乏，导致不知在首页如何填写。因此，医院医疗管理部门，要充分认识到现实问题的严重性，要有针对性进行各种培训，使临床医师充分认识手术编码的重要性，知晓手术操作编码原则。构成手术名称的主要成分是(范围)部位+术式+入路+疾病性质，部位不明确将使手术难以分类或被笼统分类［1］，手术级别填错也会影响相关医疗评估及决策，其它项目填错也会影响统计报表及医疗质量。

DRGs分组是否合理取决于疾病编码质量。而编码质量与国际疾病编码系统和编码人员临床知识、病例摘录的信息紧密相关［6］。病案室编码人员大多是半路出家，没有经过相关培训，不能胜任一个合格编码员的重任。病案室应加强此方面的管理及培训，除了编码员自己本身要不断学习临床知识外，病案室也要多派送其进行疾病编码培训。并经专业考核，合格才能上岗。

3．3 加强质控与管理

内科系统病案首页手术操作填写现阶段出现各种不足，临床科室质控员和病案室总质控医师都有不可推卸的责任。质控人员对病案首页检查不认真，未能及时发现纠正手术操作填写错误，给病案室编码及录入工作带来诸多麻烦。质控人员未能严格履行职责，也与医院医疗管理方式有关。医疗质量管理部门应选择在病案书写方面有威信的医师担任总质控医师，让其专职负责质控把关，并给其一定奖惩权限，建立完善的质控制度及奖惩措施。医院也应及时了解相关卫生政策，医院的质控制度已经滞后于医疗付费制度和卫生报表制度。所以，管理者应配合时代发展，及时完善质控管理制度。及时建立健全手术分级管理工作制度，制定适合医院情况的手术分级目录，以便临床医生规范填写。

要提高病案质量，有赖于临床科室、病案室、医疗管理科室共同努力。真实规范填写病案首页，重视手术操作表格的每一项，才能保证病案首页的应有的价值。

［1］ 倪 俊，许献荣，顾海峰，等．烧伤科病案首页手术操作名称填写质量分析［J］．中国病案，2015，16(10):25－26．

［2］ 刘爱民．ICD－9－CM－3［M］．9版．北京:人民军医出版社，2008．

［3］ 广东省卫生计生委政务中心．住院病案首页部分项目填写说明［S］．广东省住院病案首页相关文件，2015－11．

［4］ 张 丽，王 颖，杜晓曦．查阅手术相关记录对手术分类正确率的影响［J］．中国病案，2014，15(8):14－15．

［5］ 倪 俊，许献荣，顾海峰，等．烧伤外科疾病的诊断和ICD－10编码探讨［J］．中国病案，2014，15(8):28－29．

［6］ 方良欣，邓群娣，邓庆珊．基于DRGs理论谈规范应用疾病编码的必要性［J］．现代医院，2014，14(9):137．

A Survey of Quality of Filling and Coding of Front Page of Medical Records for Internal Medicine Departments

CHEN Liping，FU Lanqing，ZENG Jiangtao

Objective To explore the quality of filling and coding of front page of medical records for internal medicine departments．MethodsThe comprehensive retrieval of the medical record statistical system was used to find our 693 medical records showing operative expenses in the internal medicine departments．The records were then reviewed to examine the quality of filling and coding of the front pages in line with Guangdong Medical Record Front Page Filling Requirements (November 2015)and classification coding principles in ICD－9－CM－3 as the standard．ResultsA total of 1 322 defects were detected and were classified into 9 types:No written reports on the surgical operation records;Missing the reports; Wrong operation date;No full name of the surgical operation;Indefinite operated site;Missing of the operation class;Missing of reports on whether it was elective surgery;Mistakes in ticking of primary surgery;Errors in operative coding．ConclusionThe importance to fill the reports of surgical operations in the department of internal medicine cannot be ignored．We should improve the awareness，the training and quality control and management to ensure the value of the front page of medical records．

Internal Medical System;Front Page of Medical Record;Filling of Surgical Operations;ICD－9－CM－3【Author's address】Maoming Hospital of TCM，Maoming 525000，China

R197．323．1

B

10．3969/j．issn．1671－332X．2016．09．052

茂名市科技计划项目(编号:0028795140309021)

陈丽萍 付兰清 曾江涛:茂名市中医院 广东茂名 525000