阿片类药物用于剖宫产术后镇痛对血清泌乳素的影响

蒋爱华　曾水和

【摘要】 目的 对比观察不同阿片类药物复合罗哌卡因应用于剖宫产术后镇痛效果及对产妇血清泌乳素（PRL）的影响， 探究较为适宜的镇痛药物应用产科术后镇痛。方法 90例ASAⅠ～Ⅱ级采用腰硬联合麻醉下行剖宫产的足月初产妇， 术后随机分为S0、S1、S2三组， 患者行自控硬膜外镇痛（PCA）， 每组30例。S0组采用罗哌卡因（100 mg）， 用生理盐水稀释至100 ml；S1组采用地佐辛（5 mg）和罗哌卡因（100 mg）混合液， 用生理盐水稀释至100 ml；S2组采用吗啡（5 mg）和罗哌卡因（100 mg）混合液， 用生理盐水稀释至100 ml。观察各组2、4、8、16、24和48 h时静态、动态疼痛评分， 双下肢肌力， PCA总按压次数及总用药量等， 并记录各组恶心、呕吐、皮肤瘙痒发生率及产妇产后恢复情况。分别于麻醉前、术后24 h和48 h采集产妇静脉血3 ml， 离心冷藏保存后通过化学发光法测定泌乳素值。结果 术前S0、S1、S2组产妇血浆PRL比较差异无统计学意义（P>0.05）。S0、S1、S2组产妇术后24 h和48 h PRL同术前比较， 差异有统计学意义（P<0.05）。S1、S2组术后24 h和48 h同S0组比较， 差异有统计学意义（P<0.05）。 S1、S2组同S0组2、4 、8、16、24 h时VAS评分比较， 差异有统计学意义（P<0.05）。S0组无不良反应发生；S2组不良反应发生率明显高于S1组（P<0.05）。结论 地佐辛联合罗哌卡因用于用于剖宫产术后镇痛对血清泌乳素影响小， 副作用较少， 是一种较为适宜的镇痛措施， 值得临床推广。

【关键词】 地佐辛；吗啡；罗哌卡因；剖宫产；术后镇痛；泌乳素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.05.102

母乳喂养是WTO提倡的婴幼儿喂养方式， 尽早获得母乳对婴幼儿的发育至关重要。随着现代医学的发展和物质水平的提高， 剖宫产的比例大幅增加。剖宫产后母乳喂养也引起重视。姚春凤等[1]报道， 剖宫产手术降低产后血清泌乳素水平， 主要原因来自于手术后疼痛造成大量的儿茶酚胺释放， 抑制促甲状腺激素释放激素从而使泌乳素分泌下降， 不能很好的早期喂养。吗啡是最早用于剖宫产术后硬膜外术后镇痛的药物， 但每种阿片类药物的副作用不同， 也会影响产妇的精神、舒适度以及对婴儿的喂养， 从而影响泌乳素的分泌。对于地佐辛和吗啡以及不使用吗啡类物质进行硬膜外连续镇痛对剖宫产患者泌乳素影响的比较还未见报道。本研究旨在比较地佐辛和吗啡的镇痛方法对泌乳素的影响， 以便能够找到剖宫产术后镇痛效果良好且对泌乳素更有促进作用的方法。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2014年6月～2015年6月收治的ASAⅠ～Ⅱ级的足月初产妇90例， 年龄 20～35岁， 体重60～95 kg。在腰硬联合麻醉下行剖宫产术。产妇排除标准：合并妊高症、心脏病、内分泌疾病、精神疾病、过度肥胖、脊椎疾病患者。将患者按照用药不同分为S0、S1及S2组， 每组30例。三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 三组用药方法 S0组：罗哌卡因（ AstraZeneca AB， SE-151 85 Sweden， 批号：NAFH）100 mg， 用生理盐水稀释至100 ml； S1组：地佐辛（扬子江药业有限公司， 批号：14110841）5 mg和罗哌卡因100 mg混合液， 用生理盐水稀释至100 ml；S2组：吗啡（东北制药集团沈阳第一制药有限公司， 批号：130907-1） 5 mg和罗哌卡因100 mg混合液， 用生理盐水稀释至100 ml。

1. 2. 2 镇痛方法 硬膜外镇痛使用患者自控硬膜外镇痛（PCEA）方式。PCEA设定方式为：持续流量2 ml/h， 单次给药2 ml， 锁定时间15 min。

所有产妇在麻醉前抽取静脉血3 ml用于检测血清泌乳素水平， 吸氧， 开通静脉通道， 监测血压、心电图、血氧饱和度。

1. 2. 3 麻醉方法 选择腰3～4间隙进行穿刺到硬膜外腔成功后， 置入腰麻穿刺针见脑脊液后注入0.5%的罗哌卡因2 ml， 再置入硬膜外导管3 cm。手术结束后S0组硬膜外给予该配方10 ml负荷量， 然后经导管接入罗哌卡因；S1组硬膜外给予该配方10 ml负荷量， 然后经导管接入地佐辛复合液；S2组硬膜外给予该配方10 ml负荷量， 然后经导管接入吗啡复合液。

1. 3 观察指标

1. 3. 1 镇痛效果 分别记录手术结束后2、4、8、16、24、48 h时的静态和动态疼痛评分。统计肌力分级， 记录PCA按压次数和用药总量。并记录恶心呕吐次数及是否皮肤瘙痒。

1. 3. 2 血清泌乳素含量 记录产妇在麻醉前、术后24 h、48 h静脉血泌乳素的浓度。

1. 4 判定标准 采用视觉模拟评分法（VAS）评估术后疼痛情况， VAS：将一个刻度为10 cm的标尺。0代表无疼， 10代表疼痛难忍。由患者自主评定分值大小。观察PCA按压次数。抽取麻醉前、手术结束后24 h、手术结束后48 h的静脉血， 通过化学发光法测定泌乳素浓度。

1. 5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 三组产妇血浆PRL浓度比较 术前S0、S1、S2组产妇的血浆PRL比较差异无统计学意义（P>0.05）。S0、S1、S2组产妇术后24 h和48 h的PRL浓度同术前比较差异有统计学意义（P<0.05）。S1、S2组术后24 h和48 h同S0组比较差异有统计学意义（P<0.05）；术后24 h和48 h S1组和S2组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2. 2 三组产妇术后VAS评分的比较 S1、S2组同S0组2、4、8、16、24 h时点VAS评分比较差异有统计学意义（P<0.05）。S1、S2组在2、4、8、16、24 h时点比较差异无统计学意义 （P>0.05）。48 h时三组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2. 3 三组产妇术后不良反应比较 S0组无不良反应发生。S1组出现1例头晕， 不良反应发生率3.3%。S2组恶心呕吐6例， 发生率20.0%。瘙痒10例， 发生率33.3%。尿潴留4例， 发生率为13.3%。呕吐2例， 发生率为6.7%。S2组产妇不良反应发生率高于S1组（P<0.05）。见表3。

3 讨论

泌乳素（PRL）是含有199个氨基酸并有2个二巯键的多肽， 分子量为22000， 由腺垂体泌乳素细胞分泌。成人血浆中PLR浓度<20 μg/L。妊娠期泌乳素、雌激素、孕激素分泌增多， 抑制PRL的泌乳作用。分娩后血中雌激素、孕激素浓度大大降低， PRL才能发挥始动和维持泌乳作用。腺垂体的泌乳素分泌受下丘脑的泌乳素释放因子（PRF）和泌乳素释放抑制因子（PIF）的双重调控， 前者促进PRL分泌， 后者抑制PRL分泌。婴儿的吸吮乳头反射性引起PLR大量分泌。当PIF 分泌受阻， 或当PIF 耗竭时垂体方能分泌较多的催乳素。当乳腺中充满乳汁的信息， 反馈至下丘脑， 下丘脑即形成大量PIF ， 阻抑垂体分泌催乳素， 进一步阻抑乳汁的产生；如婴儿继续吸出乳汁， 下丘脑不能形成PIF， 垂体就可以持续产生催乳素， 这种反馈自动控制乳房中乳量的形成， 婴儿一旦停止吸乳， 大量的PIF形成几天或几周以后乳房就完全停止泌乳了[2]。大量实验证明多巴胺是生理性的PIF[3-5]。注射多巴胺可使正常人和泌乳素血症素患者血中的PRL明显下降[6]。下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素（TRH）也有导致催乳素释放的作用。血管活性肠多肽（vasoaetive intest in alpoly -PePtide ） ， 能直接作用在垂体， 可能是一种生理性PRF， 能促使催乳素释放增加乳汁的分泌[4]， 5-羟色胺、吩唯嗓、利血平等均可增加催乳素的分泌， 进餐后45 min血清催乳素可明显上升， 可能通过下丘脑-垂体轴， 诱发泌乳素快速释放[6]。上述对泌乳素调控机制的研究对于剖宫产后泌乳素的分泌的调控同样是有意义的。随着现代医学的发展和物质水平的提高， 剖宫产的比例大幅增加。剖宫产后母乳喂养也引起重视。随着科学技术的发展， 剖宫产术后连续镇痛技术日益完善， 已成为常规使用的医疗措施。李李等[7]报道， 硬膜外持续自控镇痛对剖宫产术后早期乳汁分泌有促进作用， 原因就是减轻患者的疼痛和不适， 解除抑制泌乳素分泌的影响因素， 促进泌乳素分泌的积极因素， 硬膜外镇痛药物也不断增多。阿片类药物复合局部麻醉药是普遍使用的方法， 但过度的镇静又会影响泌乳素的分泌。地佐辛和吗啡复合局部麻醉用于剖宫产术后镇痛比较普遍。林传尧等[8]报道地佐辛配伍罗哌卡因可以为剖宫产患者提供安全有效的硬膜外术后镇痛。马传根等[9]报道罗哌卡因复合舒芬太尼用于剖宫产麻醉， 临床镇痛以及麻醉效果更佳， 减轻产妇痛苦， 值得临床推广。 吗啡是最早用于剖宫产术后硬膜外术后镇痛的药物。但每种阿片类药物的副作用不同， 也会影响产妇的精神、舒适度以及对婴儿的喂养， 从而影响泌乳素的分泌。联合阿片类药物能够更好的促进泌乳， 源于充分的术后镇痛引起。地佐辛和吗啡有着同样的镇痛效果， 对泌乳素的促进作用相当， 但地佐辛的不良反应大大减少， 相比具有更好的镇痛优势。选择地佐辛联合罗哌卡因用于剖宫产术后镇痛对于泌乳素分泌抑制较轻， 且副作用少， 值得临床推广。

参考文献

[1] 姚春凤， 黄红香.剖宫产降低产后血清泌乳素水平.徐州医学院学报， 1998（4）：52.

[2] Block BM， Liu SS， Rowlingson AJ， et al. Efficacy of postoperative epidural analgesia： a meta-analysis. JAMA， 2003， 290（18）：2455-2463.

[3] Azad SC， Groh J， Beyer A， et al. Continuous peridural analgesia vs patient - controlled intravenous analgesia for pain therapy after thoracotomy. Anaesthesist， 2000， 49（1）：9-17.

[4] 张镜如.生理学.第4版.北京：人民卫生出版社， 1997：381-385.

[5] 应志强， 吕卫国， 谢幸. 瑞芬太尼在产科麻醉与镇痛中应用的研究进展.中国现代应用药学， 2007， 24（2）：115-117.

[6] 范永利， 赵砚丽， 高瑞珍.罗哌卡因复合芬太尼用于产妇自控硬膜外分娩镇痛的可行性. 中华麻醉学杂志， 2001， 21（11）：659-662.

[7] 李李， 刘建华， 范红， 等.剖宫产术后经静脉芬太尼自控镇痛对催乳素的影响. 中华麻醉学杂志， 2000， 20（2）：95-97.

[8] 林传尧， 岳云， 柳娟.舒芬太尼术后病人自控静脉镇痛的观察. 临床麻杂志醉学， 2008， 38（8）：51-52.

[9] 马传根， 皇甫超申， 赵冬梅. 剖宫产术后镇痛对泌乳素的影响. 实用妇产科杂志， 2003， 19（4）：238-239.

[收稿日期：2015-10-14]