乌司他丁对骨关节置换术后凝血功能与血栓并发症的影响

徐阳

[摘 要] 目的：分析乌司他丁对骨关节置换术后凝血功能与血栓并发症的影响。方法：选取我院2012年4月至2015年4月收治的接受骨关节置换患者94例，随机数字表法分为观察组及对照组，各47例，分别于围术期静脉注射乌司他丁及等量生理盐水。比较2组患者凝血功能变化及术后血栓并发症发生情况。结果：2组患者术后4 h FIB均较术前1 d显著下降，D-Dimer均显著上升，观察组变化更为明显；2组患者术后1 ～ 3 d APTT均较术前显著上升，观察组上升更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组血栓条数、血栓总长度显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），2组患者DVT、小腿肌间静脉血栓发生率及平均血栓长度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：乌司他丁可改善骨关节置换术后患者血液高凝状态，降低血栓条数。

[关键词] 乌司他丁；骨关节置换；凝血功能；血栓

中图分类号：R687.4 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）01-041-03

DOI：10.11876/mimt201601013

据报道，未实施预防措施前提下，患者接受骨关节置换术后下肢深静脉血栓（Deep vein thrombus，DVT）发生率可达50%以上。因此，预防血栓并发症是围术期管理重要环节[1-2]。乌司他丁是自健康成年男性新鲜尿液中分离纯化制成蛋白酶抑制剂，具有抑制蛋白酶、对抗炎症反应作用，在重症胰腺炎、感染性休克、脓毒血症等各类疾病治疗中得到广泛应用[3]，但目前临床关于乌司他丁对骨关节置换术后患者凝血功能与血栓并发症影响方面研究较为缺乏，为此，本文选取我院2012年4月至2015年4月收治接受骨关节置换94例患者，进行了前瞻性对照研究。

1 一般资料

1.1 病例资料

我院2012年4月至2015年4月收治接受骨关节置换患者中，排除术前合并血常规、凝血功能或肝肾功能异常；术前1个月内有影响凝血系统药物、抗氧化剂、抗炎药物或维生素制剂使用史；既往有血液系统病变及凝血功能障碍史患者。94例入选患者签署知情同意书后，按照随机数字表法将其分为观察组及对照组，各47例。2组患者年龄、BMI、性别、ASA分级、术中止血带应用时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究符合医学伦理学标准，并征得我院医学伦理专家委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方案 麻醉镇痛方案：完善术前准备，术前30 min肌肉注射1.0 g苯巴比妥钠及0.5 mg阿托品。入室后建立20G外周静脉通路，手术全程输注复方乳酸钠，剂量10 mg/（kg·h），并实施标准导联持续监护，保持动脉血压在术前70%以上[4]。麻醉诱导方案：20 μg/kg咪达唑仑+0.2 μg/kg舒芬太尼+5 mg地塞米松+3 mg格拉司琼静注，而后给予2 mg/kg丙泊酚+0.6 mg/kg罗库溴安静注，行诱导插管；麻醉维持方案：七氟醚+氧化亚氮+氧气吸入维持，术中镇痛效果不佳时可追加舒芬太尼，术毕再次给予3 mg格拉司琼。

麻醉成功后行关节置换术，并按照患者组别输注相应药物。观察组：5 kU/kg乌司他丁（商品名天普洛安，广东天普生化医药股份有限公司，国药准字H20040505，规格1 mL：50 kU），分别于第一条止血带充气前10 min、放气前10 min及第二条止血带放气前10 min输注；对照组：与观察组相同时点静脉输注等量生理盐水。术中控制出血量在300 mL内，仅以平衡盐液输注，不输注血浆或其他代用品，避免对研究结果造成影响。术后连接静脉泵，以舒芬太尼自控镇痛，术后1 d起静脉输注帕瑞昔布钠，每日2次，每次40 mg。术后第1 d开始实施双侧下肢持续被动运动。

血栓并发症预防[5-6]：术毕加压包扎，术后1 d应用间歇式充气压力系统，以气动压迫法预防DVT，并加用低分子肝素皮下注射，每日2次，每次6 kU。气动压迫、低分子肝素均持续应用1周[7]。

1.2.2 观察指标 抽取2组患者术前1 d、术后4 h、术后1 d、术后2 d、术后3 d空腹静脉血，使用全自动凝血测试仪，对其凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、D-二聚体（D-Dimer）、国际标准化比率（INR）、血小板最大聚集率（PAGM）进行检测。

于手术1周后行下肢彩超复查，观察2组患者DVT、小腿肌间静脉血栓发生率、血栓条数及血栓长度。

1.3 统计学分析

对本临床研究所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，以P<0.05为有统计学意义，以P<0.01为有显著统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者凝血功能变化

2组患者术后4 h FIB均较术前1 d显著下降，D-Dimer均显著上升，观察组变化更为明显；2组患者术后1 ～ 3 d APTT均较术前显著上升，观察组上升更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 2组患者血栓并发症观察

观察组血栓条数、血栓总长度显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），2组患者DVT、小腿肌间静脉血栓发生率及平均血栓长度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

骨关节置换术后血栓并发症发生主要原因包括： 1）术前关节病损或长期卧床状态造成下肢血流量减少；2）心血管系统生理功能病理生理性改变，可导致胸腔负压下降、心输出量不足，减慢静脉血流速度；3）术后疼痛、麻醉药物对下肢活动造成限制。上述因素均可导致患者下肢血流状态缓滞，血粘度偏高，引发血栓风险上升[8]。本研究2组患者小腿肌间静脉血栓发生率均在50%以上，与Ko?t?ál等[9]研究结论相仿，表明实施相应预防手段虽然能够在一定程度上降低DVT发生率，但对小腿肌间静脉血栓控制作用仍不够理想。

作为一种广谱酶抑制剂，乌司他丁对多种蛋白酶、糖和脂水解均有着良好抑制作用。通过竞争性方式，乌司他丁可以剂量依赖性抑制凝血因子Via、XIIa和血浆舒缓素释放，通过内源性凝血途径，在不影响PT基础上延长APTT，改善凝血功能[10]。本研究观察组患者加用乌司他丁后，较单纯应用低分子肝素抗凝对照组而言，其FIB、D-Dimer、APTT变化更为明显，血栓形成速度得到抑制。与此同时，2组患者纤溶指标均未见明显变化，表明乌司他丁对C蛋白无抑制作用，不会对血管正常舒张收缩功能及内皮细胞完整性造成影响[11]。此外，Kim等[12]研究发现，乌司他丁可在一定程度上拮抗纤溶酶原，并通过血小板花生四烯酸代谢过程，抑制血小板活性物质释放，从而减轻血小板激活、粘附及聚集状态，在预防术后血栓并发症封面具有一定作用。在本次研究中，我们发现，2组患者DVT发生率比较，差异无统计学意义，而观察组血栓条数、血栓总长度显著低于对照组，与Yu等[13]研究结果相同，表明乌司他丁对骨关节置换术后患者血栓发生率并无明显作用，但得益于该药在改善高凝状态方面发挥积极效果，患者血栓条数有所下降。也有学者研究发现，乌司他丁能够降低骨关节置换术后患者血栓素B2浓度及DVT发生率，但这一研究前提为未实施血栓并发症预防策略[14]。

考虑到临床试验安全性，2组患者术后均接受血栓并发症预防处理，且术后积极运动下肢，其DVT发生率均较低，表明常规预防策略能够在一定程度上降低DVT发生率，而加用乌司他丁可进一步减少血栓条数，达到更好抗血栓作用。此外，Huang等[15]指出，乌司他丁通过静脉途径给药时生物利用度可达100%，5 min后血药浓度即可达到峰值，且半衰期仅为40 min，能够在发挥作用后及时通过肾脏代谢，安全性良好。

本研究显示乌司他丁能够在不影响骨关节置换术后患者纤溶指标基础上，有效改善其血液高凝状态，降低血栓条数，具有确切预防效果及良好安全性。

参 考 文 献

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[13] YU X， TIAN Y， WANG K， et al. Effect of ulinastatin combined rivaroxaban on deep vein thrombosis in major orthopedic surgery[J]. Asian Pacific journal of tropical medicine， 2014， 7（11）： 918-921.

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