手术后继发良性阵发性位置性眩晕

杜瑞霞　侯学东　富公弼　安宁　高磊　高红

[摘 要] 良性阵发性位置性眩晕（Benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是临床最常见的引发眩晕症状的外周前庭性疾患，具有症状剧烈、发作时间短、反复发作的特征。颅面部、胸腹部等各类术后均可见继发BPPV，其病因与手术直接损伤、外力损伤、体位选择及内耳血供均有密切关联，也可能与患者性别存在一定相关性。虽然BPPV是一种自限性疾病，但症状反复发作极有可能影响患者生活质量。除术前履行告知义务、完善BPPV预防措施，对继发BPPV的患者，应采取手法或非手法复位等积极治疗方案，以迅速缓解患者病情，降低BPPV复发率。

[关键词] 手术；并发症；继发性；良性阵发性位置性眩晕

中图分类号：R762 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）01-031-04

DOI：10.11876/mimt201601010

眩晕是一种突然发生的、无外界刺激导致的对自身或外物的错觉，常为旋转性，也有部分患者表现为上升、下降或前后、左右晃动感。患者眩晕发作时，除伴有平衡失调、站立不稳、眼球震颤、指物偏向和倾倒外，还存在恶心、呕吐、出汗、脉搏及血压变化等一系列自主神经功能功能障碍症候群[1]。良性阵发性位置性眩晕（Benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）定义为头部运动至某一特定位置时发生的短暂性眩晕，并伴有眼震，是最常见的眩晕疾病，占外周性眩晕的30%以上，也是前庭器质性损害的主要临床表现之一[2]。目前对于BPPV的发病机制尚不明确，近年来被广泛接受的病因理论为半规管耳石症，即耳石自椭圆囊中脱落，进入半规管中，随着患者头位的改变，脱落耳石的游动带动内淋巴位置偏移，造成半规管壶腹部毛细胞位置、放电频率发生变化，从而导致BPPV临床症状的出现[3]。BPPV分为原发性与继发性两种，原发性BPPV一般无明确诱因，继发性BPPV常由外伤、梅尼埃病、迷路炎等创伤或病变引发，约占BPPV的50%。近年来，继发于各类手术的BPPV屡见不鲜，提示BPPV已逐渐成为一种并非罕见的手术并发症[4]。因此，明确手术后继发BPPV的临床特点，加深临床医师对该病的了解与重视，是促进BPPV早期诊断与治疗，改善患者预后的重要前提。本文对BPPV的发病现状、病因假说、诊治方法进行总结如下。

1 手术后继发BPPV特点

1.1 发病率

BPPV可继发于各类手术。有报道对240例接受内耳及中耳手术患者BPPV发生率进行观察，发现术后继发BPPV患者10例，发病率为4.17%[5]。Otsuka等[6]在对540接受成人人工耳蜗植入手术患者的回顾性分析中，发现其术后继发BPPV发生率为2.22%。另一项前瞻性对照研究指出，接受连续人工耳蜗植入的70例患者，其术后BPPV发生率高达11.43%[7]。多数研究均报道，BPPV常继发于颅脑、颌面部手术，如颞骨手术（1.04%）、中耳手术（2.88%）、上颌提升术（2.74%）等[8-10]。也有学者发现，非颅面部手术术后亦存在BPPV继发风险，如Balatsouras等[11]发现，心脏手术、腹部手术甚至腹腔镜下子宫切除术后，均有患者继发BPPV。整体而言，BPPV在颅面部手术术后并不鲜见，应作为颅面部手术一种常见的并发症加以关注，在其他各类外科手术中，BPPV亦有着一定的发生率，故无论是颅脑、颌面部手术还是颈部以下手术，均应密切观察患者术后出现的不适感，及时发现并处理继发的BPPV。

1.2 发病类型

BPPV可累及全部三个半规管或其中任意两个，根据发病位置的不同，具体可区分为后半规管BPPV、水平半规管BPPV、前半规管BPPV及混合型BPPV四类。多数文献报道，术后继发BPPV最常见的类型集中于右耳后半规管[12]，考虑与术中常选择右侧卧位有关，同时，患者术后站立或坐卧时，后半规管位于整个前庭器官的后下方，也是耳石颗粒移动时最易落入的部位。

1.3 危险因素

综合各类报道来看，术后继发BPPV并不具有明显的年龄、性别分布特点，发病年龄自12～81岁不等，且男女发病率并未见明显差异。但也有研究发现，美国某医院收治的12例继发于人工耳蜗植入术后的BPPV患者均为女性，亦有研究指出，8例牙颌术后继发BPPV的患者年龄在21～36岁之间[13-14]，考虑与女性更年期常伴有睡眠障碍，易多发偏头痛有关，同时，也与手术部位、术中操作技术及患者体位与头位的选择有关。半规管BPPV是手术后最常见的BPPV类型，且多为单侧，Balatsouras等[15]报道，手术同侧继发半规管BPPV风险较高，但对侧或双侧半规管受累也有所报道。在继发BPPV最常见的手术原因中，内耳、中耳手术是最常见的手术类型，考虑与内耳、中耳与前庭器官解剖关系较为密切有关。随着人工耳蜗植入术、种植牙手术的普遍开展，加之术中常用到的锤、凿等操作，大大增加了术后继发BPPV的发生率，甚至有学者发现，部分患者在种植牙术前行上颌提升术时，仅在上颌骨敲凿操作后，便立即出现BPPV症状[16]。因此，手术方式、术中操作、体位与头位的选择均对手术后继发BPPV造成了一定程度的影响。

2 手术后继发BPPV的病因假说

2.1 直接损伤假说

行镫骨底板开窗术及人工听骨植入手术时，往往需于镫骨底板后部实施开窗，而该部位临近前庭椭圆囊，尤其是当植入的人工听骨活塞小柱过长时，即便是精细操作也可能造成椭圆囊斑受损，继而引发耳石脱落，导致BPPV[17]。该假说能够全面阐释发生于手术同侧的BPPV，但对发生于手术对侧甚至双侧的BPPV，解释力度有限。

2.2 外力作用假说

前文提到，颅脑、颌面部手术常用到的器械多包含锤、凿、锯、钻等操作，其产生的敲击力、震动作用，可能导致椭圆囊斑耳石发生脱落，脱落的耳石一旦进入到半规管中，便极有可能诱发BPPV。刘绮明等[18]发现，在上颌提升术中，采用传统手术锤操作，40例患者BPPV发生率高达7.50%，而采用新型电磁锤操作治疗的40例患者，均未见BPPV发生。亦有研究对上颌提升术凿骨术、锯骨术后BPPV发生率进行比较，并发现凿骨术后患者BPPV发生率为3.06%（3/98），而锯骨术后患者无1例发生BPPV[19]。该假说可解释颅脑、颌面部手术患者术后继发BPPV的病因，但无法说明心脏、腹腔手术后患者BPPV的发生机制。

2.3 体位与头位假说

在外科手术中，患者常需保持同一头位或体位，并持续较长时间，如在上颌提升术、内耳与中耳手术中，患者通常需长时间仰卧，并将头部转向一侧，这一体位为耳石的脱落并进入半规管中提供了良好的机会，从而增加了BPPV发生风险[20]。有报道指出，部分接受综合隆鼻整形的患者，术后出现继发BPPV，可能与整形术中要求患者头部偏向一侧，便于切取耳部软骨有关[21]。

2.4 内耳血供障碍假说

部分大型外科手术，处于麻醉需求，需保持患者血压处于较低水平，长时间血压水平偏低，可能导致内耳血压、灌注受到影响，而内耳的低血压、低灌注状态，大大增加了内耳缺血风险[22]。该假说能够有效解释为何BPPV不仅继发于颅面部手术，也可发生于胸腔、腹腔及盆腔手术之后。

3 手术后继发BPPV的诊治

3.1 影像学检查作用

术后继发BPPV的常见临床表现为位置性眼震（包括向地性、背地性两种）、眩晕、头昏等。过往研究认为，术后继发BPPV好发于后半规管，应用CT诊断价值不高。前庭末梢感受器的主要结构包含3个半规管和2个耳石器，手术引发的耳石损伤、耳石脱落和半规管病损，可导致前庭末梢器官病变，而CT可明确单侧半规管反应减退值，据此结果亦可明确患者是否合并内耳疾病，可据此调整治疗策略[23]。因此，在传统检查的基础上，联合应用CT检查具有一定

价值。

3.2 治疗方法

3.2.1 手法复位 手法复位亦称耳石复位法，是目前治疗BPPV最常用的方式，较单纯药物治疗、限制性体位治疗、前庭习服治疗、高压氧治疗等方式，手法复位不仅能够有效控制和缓解病情，还可促进患者疾病的痊愈。目前临床常用的手法复位方式包括Eply耳石复位法、Semont手法治疗与Barbecue翻滚法等，均可促进脱落于半规管内的耳石在管臂内规律运动，最终通过半规管开口到达椭圆囊，被黑暗细胞吸收、清除[24]。手法复位的治疗过程中，需大量头部和躯体移位操作，患者常出现严重恶心、呕吐等症状，故不适用于耐受度较差或合并严重颈椎病、心血管疾病的患者。

3.2.2 非手法复位 鉴于手法复位治疗过程中常引出自主神经症状，适用范围有限，近年来有学者提出非手法复位方法，即在应用扩血管改善内耳微循环药物、神经营养剂、抗晕眩药和抗胆碱药的基础上，加用强迫体位训练，从而促进嵴顶处微粒的分散与溶解，缩短病程、促进患者恢复。需要注意的是，术后继发BPPV有着较高的复发率，Ahmed等[25]使用非手法复位对69例继发BPPV患者进行治疗，总有效率达到了56.52%，但其复发率也高达28.99%。虽然以后壶腹部神经切断术、半规管填塞术为代表的手术治疗方案对BPPV的根治率较高，但其存在的风险及并发症仍尚不明确，故目前临床治疗继发BPPV仍以手法复位和非手法复位为主。

4 小结

总体而言，BPPV在各类手术术后发病率并不低，且根据临床诊治指南及患者典型症状，诊断并不困难。目前，临床存在的主要问题是对手术后继发BPPV认知度并不高，且该病属自限性疾病，多数患者预后良好，更易被忽视。但反复发作的眩晕症状往往对患者工作、学习和生活带来影响，甚至引发焦虑、恐慌等心理变化，生活质量明显下降。因此，临床工作中，应重视术后BPPV发生风险，在术前向患者及家属充分告知，并在术后做好密切观察，以求早期发现BPPV，实施合理有效治疗，促进患者预后的改善。

参 考 文 献

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