以生半夏生石膏为主药治疗急性痛风临床观察

2016-02-20王君鳌吴树旭李子祺钟庭开

新中医 2016年5期

关键词：生石膏血尿酸痛风

王君鳌，吴树旭，李子祺，钟庭开

广东省中医院芳村医院，广东广州 510407

以生半夏生石膏为主药治疗急性痛风临床观察

王君鳌，吴树旭，李子祺，钟庭开

广东省中医院芳村医院，广东广州 510407

目的：观察以生半夏、生石膏为主药组方治疗急性痛风的临床疗效。方法：将70例患者随机分为2组各35例，治疗组以生半夏、生石膏为主药进行辨证治疗，对照组予以消炎止痛并降尿酸药物治疗。观察2组治疗前后血清尿酸、C－反应蛋白数值变化、疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分情况。结果：总有效率治疗组为100%，对照组为94.26%；2组临床疗效经Mannwhitney U检验，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后2组疼痛VAS评分均较治疗前下降，差异有统计学意义（P<0.01）；2组间VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后2组血尿酸、CRP均较治疗前下降，差异有统计学意义（P<0.01）；2组间上述指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：以生半夏、生石膏为主药组方治疗急性痛风疗效肯定。

急性痛风；生半夏；生石膏；辨证治疗

急性痛风是近年来门诊常见病和高发病之一，其发病主要与患者饮食结构和生活习惯相关。该病起病骤急，大多以第一跖趾关节为首发[1]，其次好发于足背、踝、膝、腕、肘等关节，发病处表现为红、肿、热、痛，尤以夜间剧烈疼痛为主要特征。本病为代谢性疾病，是以嘌呤代谢异常引起血尿酸过高或波动异常所导致。中医学则归之于痹证范畴，无论虚实总由湿、热、痰、瘀蕴结而成，治疗上以祛湿、清热、化痰、通瘀、消肿、扶正为主。笔者以生半夏、生石膏为主药辨证组方治疗急性痛风，临床收到了良好效果，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选择2013年10月—2015年3月在本院骨科门诊急性痛风就诊患者，共70例。采用单盲法，应用随机数字表法按就诊顺序将患者随机分为2组，每组35例。治疗组男21例，女14例；年龄跨度17～73岁，平均(44.14±15.90)岁；本次病程5～72 h；初次发作12例，复发23例；其中第一跖趾关节6例，踝关节9例，膝关节11例，腕关节4例，累及多关节 5例；血尿酸水平 398～720 μmol/L，平均(516.46±67.79)μmol/L；C－反应蛋白(CRP)28～120.2 mg/L，平均(56.71±20.73)mg/L。对照组男19例，女16例；年龄20～75岁，平均(44.89±15.20)岁；病程5～72 h；初次发作者14例，复发者21例；其中第一跖趾关节9例，踝关节7例，膝关节9例，腕关节3例，肘关节1例，多关节者6例；血尿酸水平395～688 μmol/L，平均(514.29±69.97)μmol/L；CRP 26～104.6 mg/L，平均(57.95±19.49)mg/L。2组性别、年龄等资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准以美国风湿病协会[2]1997年制定标准：①整个关节呈暗红色；②高尿酸血症；③急性关节炎发作1次以上并在24 h内达到极甚期；④非对称性关节肿胀；⑤急性炎症局限于个别关节；⑥第1跖趾关节肿痛；⑦有可疑证实的痛风结节；⑧单侧跖关节急性发炎；⑨发作可自行终止。符合以上3项即可诊断为痛风。

2 治疗方法

2.1 宣教教育通过问诊，患者发病前几乎都有饮酒、进食河海鲜、老火汤、烧鸡鸭鹅、豆类、菌类等食肥甘厚腻或高嘌呤食物，短则数小时内即引起痛风发作。故对患者明列忌口事项，每天饮水量2500～3500 mL，嘱咐患者严格执行。

2.2 对照组口服依托考昔120 mg，每天1次；碳酸氢钠1.0 g，每天3次；苯溴马隆100 mg，每天1次；奥美拉唑20 mg，每天2次；局部外敷四黄水蜜(大黄、黄连、黄芩、黄柏、蜂蜜)8～10 h，每天1次。4天1疗程，连续治疗2疗程。

2.3 治疗组根据中医辨证分为阳证和阴证。阳证症见口苦，口干，口臭，纳差，腹胀，便臭，尿黄，舌质胖大，或有齿痕、或偏红，舌苔白厚腻、或黄厚腻、或厚腻滑，患处红、肿、热、痛，疼痛拒绝按压，拒绝主被动活动。阴证症见口干，微渴或不渴，面色晦暗，纳差，腹胀，尿微黄或白，舌质胖大、或有齿痕，舌苔或白、或腻、或厚、或交互夹杂，脉沉为主，患处微红或不红、肿胀、发热或扪久觉热、疼痛而拒绝活动。以上诸症不必全悉，但见一二具可用之。处方：生半夏20～45 g，生石膏20～60 g，白豆蔻15～20 g，厚朴10～30 g，土茯苓20～30 g，山慈姑10～15g，土贝母10～15g，威灵仙20～30g，萆薢15～20 g，川芎10～20 g，延胡索10～30 g。阳证：加生薏苡仁50～100 g，白术20～30 g，忍冬藤20～30 g，绵茵陈10～20 g，丹参10～30 g；阴证：加炒苡薏仁30～50 g，麻黄10～15 g，土炒白术15～30 g，扁豆20～30 g，生姜10～15 g。每天1剂，上药共煎3次，取药汁600 mL，分3次口服，以轻微利下为度。如若利下较甚，加入30 g粳米同煎或改为洗米水煎药以缓和药性。局部外敷四黄水蜜8～10 h，每天1次。4天1疗程，根据患者症状调整汤剂药量，连续治疗2疗程。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标治疗前后血尿酸和CRP数值变化。记录患者初诊、末次复诊进行疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分。VAS疼痛评分标准(0～10分)。0分：无痛；3分以下：有轻微疼痛，能忍受；4～6分患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲影响睡眠。

3.2 统计学方法采用SPSS19.0统计软件，计数资料以()表示，通过单样本 Kolmogorov-Smirnov检验均符合正态分布，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。临床疗效评价采用Mann-whitney U检验评价。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准参照《中医病证诊断疗效标准》[3]拟定。临床痊愈：症状消失，无疼痛，关节红肿消失，局部无任何反应，活动如常，主要理化检查指标正常；显效：疼痛较前明显减轻，能正常生活、饮食及睡眠，轻度肿胀，皮纹略有变化，而周径无明显变化，主要理化检查指标基本正常；有效：疼痛减轻，但仍不能忍受，日常生活、饮食及睡眠受到一定影响，关节红肿有明显变化，周径大于健侧，主要理化检查指标有所改善；无效：疼痛无减轻，肿胀无变化。

4.2 2组临床疗效比较见表1 。总有效率治疗组为100%，对照组为 94.26%。2组临床疗效经Mann-whitney U检验，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 2组临床疗效比较例

4.3 2组疼痛VAS评分比较见表2 。治疗后2组疼痛VAS评分均较治疗前下降，差异有统计学意义(P＜0.01)；2组间VAS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 2组疼痛VAS评分比较() 分

组别治疗组对照组t值P n P 35 35治疗前7.46±1.20 7.49±1.20治疗后2.26±1.46 2.86±1.88 0.149＞0.05 t值16.28 12.28＜0.001＜0.001

4.4 2组治疗前后血尿酸、CRP比较见表3 。治疗后2组血尿酸、CRP均较治疗前下降，差异有统计学意义(P＜0.01)；2组间上述指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表3 2组治疗前后血尿酸、CRP比较()

与同组治疗前比较，①P<0.01

组别治疗组对照组n 血尿酸(μmol/L) CRP(mg/L) 35 35治疗前516.46±67.79 514.29±69.97治疗后330.11±50.23①326.71±48.48治疗前56.71±20.73 57.95±19.49治疗后26.88±13.87①26.91±12.20

4.5 不良反应治疗期间治疗组初服2剂中药，多数出现轻微泻下，大便每天约2～3次，和预期符合，之后未再出现。对照组出现胃部隐痛症状5例，嘱患者改饭后服药后改善。

5 讨论

社会的变迁促使人们饮食结构和生活习惯发生改变，导致近年来痛风发病率急速上升，年龄分布逐渐向两级延伸，发病间隔期越来越短。其病发急骤，夜间骤痛，痛如刀割噬咬，常以关节疼痛为首发症状[4]，故急性发作时严重影响患者日常生活，给患者带来巨大身心痛苦。现代医学认为，痛风发作是由于血尿酸排泄减少和或嘌呤代谢障碍，导致体内血尿酸盐结晶沉积或浓度异常波动，刺激病灶内皮细胞活化，促使单核巨噬细胞黏附渗出，并吞噬尿酸盐微晶体后分泌炎症因子而诱发的免疫反应[5]。

在治疗上，主要是控制急性炎症并降低血尿酸水平，从而抑制尿酸生成、促进尿酸排泄等，以预防尿酸盐沉积、关节破坏、肾脏损害及痛风石形成[6]。本病目前治疗多首选非甾体类消炎药、秋水仙碱。但长期应用以上药物则会带来毒副作用，如服用秋水仙碱患者约有80%在临床症状完全缓解之前出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛，严重者出现骨髓抑制、肝细胞损害、肾功能衰竭，甚至死亡[6]。非甾体类消炎药常见副作用包括胃肠道反应、头晕、荨麻疹、白细胞减少等，严重的会导致神经精神症状、高血压、肾脏损害、心律失常等[6]。

中医学将痛风归于痹证范畴。金元时期，朱丹溪在《格致余论·痛风论》中提出“痛风”病名，首次将痛风作为一个疾病确立。《丹溪心法》曰：“大率有痰，风热，风湿，血虚”，又曰：“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络……”认为本病乃血分风、湿、热、痰郁于关节而成。明代张景岳《景岳全书·脚气》认为：“外是阴寒水湿，今湿邪袭人皮肉筋脉；内由平素肥甘过度，湿壅下焦；寒与湿邪相结郁而化热，停留肌肤……病变部位红肿潮热，久则骨蚀。”进一步阐明痛风发作由内外合因，以及会出现骨蚀的预后不良结局，这和现代痛风发病机制与预后相一致。

笔者认为，痛风病机总由湿、痰、瘀、热蕴结而成，病性本虚标实，与五脏相关，主责之于脾肾。初责之脾虚，久之及肾导致脾肾两虚。岭南气候本湿热抑脾，今人又多爱夜生活，生活节律混乱，饮食不节，恣食肥甘或嗜酒伤脾，不顺于天，久之内外合因，脾气渐虚，失其健运，酿生痰湿，痰湿内聚，流注于关节、肌肤、下焦；脾虚日久，运化无权，先天失养，伤及于肾，肾主水液，气化失司，分清泌浊不能，亦不能以先天滋后天，导致脾肾两虚，湿、痰进一步加重积聚；有形无形之痰湿郁积经络关节、肌肤腠理，气血运行不畅，不荣不通作痛；然湿性最易缠绵，最常与内外热邪相互勾结，且积久亦生热，热甚则肿，瘀而不通则红、则痛。其与五脏相关者，心火旺则热易行，心火弱则不生脾；肝火亢多暴虐，热夹湿流注行；肝气郁则乘脾；肺气虚不生水，不相傅不行水，湿为水之渐，遂聚湿成痰停留于关节四肢百骸。

根据病机、临床表现、舌脉象等，笔者将急性痛风发作分为阳证和阴证两类，治疗上从湿、从痰、从瘀、从热，以生半夏、生石膏为君药配伍化痰祛湿、健运脾胃、活血化瘀、利水消肿、舒筋活络之药祛湿、化痰、通瘀、清热、消肿、扶正，以达标本兼治。方中半夏生用为治湿痰要药，长于健脾燥湿化痰，能消有形无形之顽痰湿浊，是为君药。因生半夏有毒，后世医家多畏其毒，常炮制后用，如姜半夏、水半夏、制半夏等，生药则极少用之。颜德馨等[7]认为：生、熟半夏虽一字之差，但炮制后的半夏有效成分大量丢失，药力大减，和生半夏相比，疗效相差甚远。李可老中医亦认为制半夏纯粹是药渣子，没有治疗作用[8]。现代药理研究进一步揭示炮制品与生半夏相比较，其生物碱、鸟苷、蛋白质和总糖含量都有所降低[9]，其治疗作用明显不如生半夏。经过煎煮的半夏毒性成分不耐热，不溶或难溶于水[10]，因此其煎出液口服是安全的[11]。石膏辛甘寒，功专清热除烦生津止咳，用于急性痛风红肿热痛之甚者，用之即可热退肿消而痛减，亦为方中之君药。此二药初始用量宜重不宜轻，急性痛风者其舌象“污浊”多厚、腻、滑，甚或苔腐口臭，关节显著红、肿、热、痛，因此用量轻则如隔靴搔痒贻误病情，应予以猛药清之、化之，甚可微泻之。其后再根据舌脉象和红肿热痛情况予以调整药物用量，做到有理有节。至于阴证中更有石膏配伍生麻黄，二者相反为用，既制约石膏之过寒又能入肾温阳，使之清泻而不伤正。川芎、延胡索、丹参功在活血行气化瘀消肿止痛。现代药理学研究证实，薏苡仁、土茯苓、萆解、防己、忍冬藤、威灵仙等中药有抑制尿酸合成、改善循环、促排尿酸、抗炎镇痛等作用[12]，故诸药共奏臣、佐、使之功，助君药健脾化痰，祛湿清热。全方抓住急性痛风临床表现、舌脉象进行综合辨证论治，有的放矢，可以有效地改善患者紊乱的内环境，特别是重用有轻微致泻作用的石膏，使患者微微利下，使邪有出路，达到痰湿去、瘀热清的目的。同时患者外用大黄、黄芩、黄连、黄柏制成的粉末调配蜂蜜外敷，以清热燥湿、解毒消肿、化瘀止痛，以达内外合治目的。

从2组最终治疗效果来分析，虽然2组总体有效率均较高，但在症状改善的质与量上，中药治疗明显比单纯运用西药消炎、降尿酸要好，盖因西药仅仅为靶点治疗，而中药则从整体观念出发进行全身综合调节，通过改善患者失稳的内环境，使其通过自身调节同样能够达到炎症止而尿酸降的最终目的，患者整体舒适、胃纳、睡眠改善程度均较前者为好，且无明显服药不良反应。综上所述，基于精细辨证，以生半夏、生石膏为主药组方治疗急性痛风疗效肯定。

[1]吕厚山，陈坚.关节炎外科学[M].北京：人民军医出版社，2002：361-365.

[2]王承德，沈丕安，胡荫奇.实用中医风湿病学·痛风[M].北京：人民卫生出版社，2009：586.

[3]国家中医药管理局.ZY/T001.1～001.9-94 中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：32.

[4]袁艳平，李长贵.痛风性关节炎患者血清白细胞介素-1β肿瘤坏死因子-α环氧化酶-2水平的动态变化研究[J].中华风湿病学杂志，2013，17(12)：818-821.

[5]王仁崇，蒋电明，黄伟，等.痛风性关节炎的研究进展[J].中华风湿病学杂志，2011，15：647-650.

[6]桂璇，黄宝康.抗痛风性关节炎的天然药物研究进展[J].现代药物与临床，2013，28(4)：628-631.

[7]颜新.颜德馨教授用毒性药物的经验举隅[J].辽宁中医杂志，1998，25(2)：53-54.

[8]许明辉.浅谈李可老中医运用生半夏的临床体会[J].中华中医药杂志，2010，25(9)：1415-1417.

[9]张跃进，孟祥海，许玲，等.不同炮制方法对半夏化学成分含量的影响研究[J].中国实验方剂杂志，2008，14 (12)：21-23.

[10]戴克敏.常用中药的药理和应用[M].南京：江苏科学技术出版社，1981：96.

[11]赵典刚.半夏熟法炮制品与药典法炮制品药理作用比较的实验研究[J].中国中医药科技，200，8(6)：366-368.

[12]吴锦秋，李盛华.中药治疗急性痛风性关节炎的研究进展[J].中国中医骨伤科杂志，2014，22(2)：79-80.