从仲景“阳病见阴脉者死”探讨老年性肺炎的中医证候学特点

王冉然，张 伟

1 山东中医药大学，山东 济南 250014；2 山东中医药大学附属医院

从仲景“阳病见阴脉者死”探讨老年性肺炎的中医证候学特点

王冉然1，张 伟2

1 山东中医药大学，山东 济南 250014；2 山东中医药大学附属医院

从《伤寒论》原文”阳病见阴脉者死”的角度，论述老年性肺炎中医证候学的特点，揭示“阳病”中出现“阴脉”的临床意义以及老年性肺炎的发病机制和病情进展特点，为临床治疗提供新思路。

《伤寒论》;阳病;阴脉;老年性肺炎;中医;证候学

肺炎是老年人常见的感染性疾病之一，也是导致死亡的重要原因［1］。老年性肺炎，常因缺乏明显的呼吸道症状，极易被家属，乃至医生忽视，容易造成漏诊、误诊，从而延误治疗。1892年William Osler对老年人肺炎进行了描述：“老年性肺炎可以是隐匿的，没有寒战，咳嗽、咳痰轻微”［2］。张仲景在《伤寒论·辨脉法第一》中提出“凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。”可见早在数千年前，仲景就对疾病的预后作了初步推测，告诫后世医者，当疾病应有表现与实际表现不符时，要提高警惕，辨明阴阳寒热虚实，才可遣方用药，方能达到良好的治疗效果。

1 “阳病”中出现“阴脉”的临床意义

1.1 何为阳病“阳病”一词，首见于《黄帝内经》。常指阳热亢盛有余或阴虚不制阳而虚阳偏盛的病变，临床上表现为热象，包括“实热”和“虚热”，就病位而言，凡在表、在上、在左、在背、在腹、在阳经、在气者为“阳病”。

在《伤寒论》中，阳病具体表现在“三阳经”即“太阳”“阳明”“少阳”的病变，常以正盛邪实、抗病力强、病势亢奋，表现为热、为实。具体而言，“太阳”主表，“太阳”受邪，常表现为发热、恶寒、头项强痛、脉浮为特征。“阳明”主里，阳明经证属实热证，以身大热、不恶寒、大渴引饮、心烦燥扰、腹满痛、脉洪大或沉实为特征。“少阳”主半表半里，少阳证指邪犯少阳胆腑、枢机不运、经气不利，以寒热往来、胸胁口苦、脉弦为特征。正如《伤寒例·第三》中言“尺寸俱浮着，太阳受病也，当一二日发。其脉上连风府，故头项痛，腰脊强”“尺寸俱长者，阳明受病也，当二三日发。其脉夹鼻络于目，故身热目疼鼻干，不得卧”“尺寸俱弦者，少阳受病也，当二三日发。其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋”。由此可见，阳病中出现的脉象多为“浮”“长”“弦”脉，多表现为热象，此时阳气亢盛，可以抗邪外出，一般提示预后较佳。故张仲景云：“凡伤于寒，则为病热，热虽甚，不死。”

肺炎，中医学多归结为“风温”范畴。初起时，多表现为卫分证，证见“发热、微恶风寒、无汗或少汗、咳嗽、舌边尖红、苔薄白或黄、脉浮数”；进一步发展为气分证(痰热壅肺)，证见“高热烦渴、胸痛、咯黄痰或带血、舌红苔黄腻、脉滑数或大”，再进一步发展为心营证(热入心包)，证见“高热暮甚、烦躁、气急、神昏谵语、舌蹇肢厥、舌红绛、脉细滑数”。在疾病发展的总趋势上，可以认为肺炎是阳病的一种，多表现为“发热、恶寒、心烦”而其脉象多应表现为“浮、洪大、数”等阳脉。

1.2 何为阴脉《伤寒论·辨脉法第一》中曰：“脉有阴阳，何谓也？”答曰：“凡脉大、浮、数、动、滑，此名为阳也。脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。”在此，大抵脉来紧张有力、脉势强盛流利，显现部位较浅，频率较快者，属于阳脉。凡脉来松弛无力、滞涩不畅、显现部位较深、频率较慢者为阴脉［3］。脉象的变化，反映了体内气血盛衰和正邪的消长。

1.3 临床意义脉象是手指感觉脉搏跳动的形象。人体的血脉贯通全身，内连脏腑，外达肌表，运行气血，周流不休，所以，脉象能够反映全身脏腑功能、气血、阴阳的综合信息。脉象的产生，是心脏搏动，心气盛衰，脉管通利和气血盈亏及各脏腑协调综合作用的结果。脉道必赖血液以充盈，因而血液的盈亏直接关系到脉象的大小；气属阳主动，血液的运行全赖气的推动，脉的壅遏赖于营气的固摄，心搏的强弱和节律亦赖于气的调节。若气血不足，则脉象细弱或虚软无力；气滞血瘀，可以出现脉象细涩而不利。在阳热性疾病中，出现微弱、涩滞、迟缓的“阴脉”，常提示患者正气不足，阴液亏虚，抗病能力较差，预后不佳。

2 老年人特殊的生理特点

《素问·生气通天论篇》中说：“阳气者若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明。”随着年龄的增长，人体各项机能均衰减，阴精耗竭，阳气亦衰少，故出现了老年人“阳气衰微、阴液自半”的生理特点。《素问·上古天真论篇》曰：“女子……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面始焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也……丈夫……五八，肾气衰，发坠齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白，七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。”形象描述了随着年龄的增长，脏器功能逐渐衰退，人的容颜、形体和生理功能均随之出现衰老退化的现象。老年患者由于受到各种因素的影响，自身阳气不足或受到损耗，不仅会出现自然衰老进程加速的现象，而且会变生出各系统各种疾病。阳气的不足和阴精的过度损耗，正是老年人衰老和患病的关键因素［4］。老年性肺炎的并发症较多，大部分与原有的多种慢性基础疾病有关，并发症成为老年性肺炎死亡的重要原因［5］。

3 老年性肺炎的中医证候学特点

老年性肺炎，体现了仲景言阳病见阴脉预后不佳的特点。因其正气不足，不能卫外而为固，故抗病驱邪的能力大大下降，患病后病位较深、病情较重、缠绵难愈，继而出现沉脉、迟脉、涩脉；因其肾精亏虚，关节四肢失其濡养，阴血津液化生无源，无以充盈血脉继而出现细脉、芤脉等脉象。老年人基础体温较低，对感染后的发热反应能力较差，即使是肺炎链球菌肺炎也很少有典型的寒战高热咳铁锈色痰症状，故出现了与普通肺炎迥异的临床表现。

老年人阳气虚衰，无力推动津液运行，造成津液停聚，聚而成痰，病久见瘀，瘀血阻滞经脉，从而形成了痰饮、瘀血等病理产物。老年人肺炎是在正气不足的基础上，感受风热或风寒病邪入里化热所致［6］。在病变过程中，机体正气亏虚是内因，感受热毒之邪是外因，故正气亏虚、毒瘀互结是老年性肺炎的基本病机［7］。本虚是老年性肺炎发病的内在基础，也是造成老年性肺炎高死亡率的关键。故扶正祛邪应是其总的治疗原则。正如吴生元教授所说，在老年性疾病的治疗过程中，要强调温扶阳气，只是一味攻邪并不能起到良好的效果。最新研究［8］也发现老年性肺炎病死率与宿主因素如年龄和体能状况等密切相关，而与肺炎的严重程度和对耐药菌治疗失败无关。当人类处于衰老期时，其免疫功能表现为衰弱状态，补益类中药能改善机体内分泌系统和生物活性物质的代谢及营养状态等的病理变化，这些功效能为改善免疫功能奠定基础，并且可直接或间接地作用于免疫系统，改善虚证患者的免疫病理变化使其恢复正常状态［9］。老年人机能减退，气血日衰，脏腑机能衰减，病多表现为虚证，或虚中夹实。因而，应多采用补虚之法，或攻补兼施，用药量亦应较青壮年减少，中病即止。

4 总结

肺炎这个临床多见“高热、寒战、心烦、口渴”的“阳病”在老年群体中却出现了低热甚至不发热，乏力、嗜睡、纳呆、倦怠、精神不振、脉沉迟无力的“阴象”，提示机体正气不足，已无力抗邪，老年人命门火衰，肾阴耗竭，极易出现“亡阴”“亡阳”的危象，预后不佳。此时应当“先补后攻”或“攻补兼施”，老年人正虚为主，机体不耐受攻伐，此时若一味祛邪反而更伤正气。故当先扶正以助正气，正气能耐受攻伐时再予以祛邪，可免“贼去城空”之虞。若邪气乖张，病情恶化迅速，亦应兼顾祛邪。

［1］ 李佩珍，柯会星.90例老年人肺炎病理与临床诊断［J］.中华老年医学杂志，1995，14(3)：156-158.

［2］ Cassel CK，Lepzig R，Cohen HJ，et al.Geriatric medicine：an evidence based approach［M］.4th ed.New York：Springer，2003：152.

［3］ 董正华.《伤寒论》脉阴阳含义浅析［J］.医古文知识，1993(3)：22-23.

［4］ 杜义斌.吴生元教授“扶阳”为特色治疗老年病经验拾萃［J］.实用中医内科杂志，2011，25(2)：8-10.

［5］ 王雁翎，马艳花.老年性肺炎的临床特点及治疗分析［J］.中国实用医药，2011，6(3)：128.

［6］ 李建生，李素云.老年人肺炎中医治疗［M］.北京：中国中医药出版社，1997：36-37.

［7］ 李猛，王成祥，徐红日，等.正气亏虚、毒瘀互结是老年性肺炎的基本病机［J］.中医药临床杂志，2011，23(4)：353-354.

［8］ Almirall J，Rofes L，Serra-Prat M，et al.Oropharyngeal dysphagia is a risk factor for community-acquired pneumonia in the elderly［J］.Eur Respir J，2013，41(4)：923-928.

［9］ 李忠.免疫中药学［M］.郑州：河南医科大学出版社，1996：45.

Discussion on TCM Symptomatology of Senile Pneumonia from Yang Diseases Die of Yin Meridians of Zhongjin

WANG Ranran1,ZHANG Wei2
1 Shandong University of Chinese Medicine,Jinan 250014,China;
2 Affiliated Hospital of Shandong University of Chinese Medicine

R56

A

1004-6852(2016)11-0047-03

2015-10-26

王冉然(1991—)，女，在读硕士研究生。研究方向：呼吸系统疾病的诊治。