中医药治疗围绝经期失眠症的系统评价

何霞霞，刘笑梅，尚成英

1 天津中医药大学，天津 300193；2 天津市南开医院妇产科

中医药治疗围绝经期失眠症的系统评价

何霞霞1，刘笑梅2△，尚成英1

1 天津中医药大学，天津 300193；2 天津市南开医院妇产科

目的：系统评价中医药治疗围绝经期失眠症的临床疗效与安全性。方法：计算机检索维普数据库(VIP)、中国知识资源总库(CNKI)、万方数据库，纳入中医药治疗围绝经期失眠症的随机对照试验或半随机对照试验，检索时限均从建库至2015年6月，对纳入研究的方法学质量进行评价，用RevMan 5.3软件进行统计分析。结果：共纳入11篇文献，合计866例患者。Meta分析结果显示：与对照组相比，治疗组在总有效率［OR=0.37，95%CI(0.24，0.57)]、用药后匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分改善［OR=-0.98，95%CI(-1.61，-0.35)]、不良反应［OR=0.08，95%CI(0.03，0.18)]、复发率［OR=0.17，95%CI(0.05，0.59)]方面具有一定的优势，其差异均有统计学意义。结论：现有研究文献表明中药组对围绝经期失眠的总有效率、匹兹堡睡眠质量指数评分改善优于西药组，同时在不良反应发生率、复发率方面中药组低于西药组。但鉴于纳入研究文献数量和质量有限，上述结论尚需开展大样本、高质量、多中心的研究进一步验证，为临床和科研工作者提供更加科学、准确的参考依据。

围绝经期失眠；中医药；系统评价

围绝经期综合征是由于女性在绝经前后，卵巢功能减退和性激素水平下降，出现一系列代谢和植物神经功能紊乱的表现，其中失眠的发生率达到70.6%［1］，临床表现常见难以入睡、多梦、易醒，同时伴有抑郁、焦虑、烦躁易怒、潮热汗出、头晕等。中医虽无围绝经期失眠的具体病名，但根据历代文献和临床表现，可将其归属于“绝经前后诸证”中的“不寐”“不得眠”“不得卧”等范畴。中医认为由于肾气渐衰，天癸将竭，冲任亏损，精血不足，生殖机能逐渐减退，脏腑失于濡养所致。目前西医尚缺乏安全有效的治疗方法，主要以镇静催眠药及调节植物神经功能药为主，长期应用可产生依赖性，副作用较多。中医药治疗围绝经期失眠有其独特优势，体现在辨证论治、方药随证加减、个体化，不良反应少，复发率低等方面。为了客观评价中医药在围绝经期失眠治疗中的作用，本研究从循证医学的角度进行探讨，为临床研究提供依据［2］。

1 资料与方法

1.1 入选标准

1.1.1 纳入标准 纳入：1)原始资料为已公开发表的文献，文献中研究对象为围绝经期失眠症患者；2)符合“围绝经期失眠”的诊断标准；3)研究类型为中医药治疗围绝经期失眠的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)或半随机对照试验(quasi-RCT)，治疗组干预措施为中药(包括中药汤药、丸剂、颗粒剂、胶囊等)，对照组采用西药治疗；4)有无随访，是否采用盲法不限，语言仅限于中文；5)纳入病例要求样本量为30例及以上；6)研究结果通过治疗总有效率、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分、复发率、不良反应等综合评价。

1.1.2 排除标准 排除：1)经验总结、个案报道、综述，护理、食疗及药膳类；2)非随机对照试验；3)无对照组或采用自身对照；4)数据不完整或重复发表文献；5)文献中样本量小于30例。

1.2 检索策略以“围绝经期失眠症、围绝经期睡眠障碍、围绝经期不寐、中医药、中药、中草药、中医、中成药、中西医、针灸”为检索词计算机检索维普数据库(VIP)、中国知识资源总库(CNKI)、万方数据库，检索关于中医药治疗围绝经期失眠的相关文献，检索时限从建库至2015年6月，并手工检索相关期刊。

1.3 资料提取与方法质量学评价由2名研究者根据纳入标准与排除标准独立筛选提取资料，进行交叉核对，若遇分歧，则由第三方提出意见，经讨论达成共识后解决。采用改良Jadad量表对研究文献进行方法质量学评价，包括：1)随机序列的产生；2)随机分配方案的隐藏；3)是否采用盲法；4)有无失访、退出，Jadad评分总分为1～7分，1～3分为低质量，4～7分为高质量［3］。

1.4 统计学方法采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料采用优势比(Odds Ratio，OR)，连续变量采用标准均数差(SMD)表示，并报告95%CI，采用χ2检验对纳入研究进行异质性检验［4］，若无统计学异质性(P＞0.10、Ⅰ2≤50%)，采用固定模型效应进行Meta分析；反之分析可能导致异质性的原因，若无临床异质性而有统计学异质性，则采用随机效应模型。

2 结果

2.1 文献检索根据检索策略，初步筛选出170篇文献，通过阅读文题，初步排除重复文献后，得到相关文献120篇。通过阅读摘要，排除自身对照及对照组为中医药治疗方法、非随机对照试验等文献，最终纳入研究文献11篇。

2.2 纳入研究的临床资料特征纳入研究的临床资料特征见表1。

2.3 纳入研究文献的质量评价纳入研究文献的质量评价见表2。

表1 纳入研究的临床资料特征

表2 纳入研究文献的质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率分析 本研究共纳入11篇文献［5-15］，各试验间无统计学异质性(P=0.71，Ⅰ2=0%)，故采用固定效应模式进行Meta分析，结果显示：2组比较差异有统计学意义［OR=0.37，95% CI(0.24，0.57)］，说明治疗组围绝经期失眠的总有效率优于对照组，见图1。

2.4.2 用药后PSQI评分改善情况 共纳入4项研究［6，9，11，14］，各试验间异质性检验有统计学意义(P=0.02，Ⅰ2=76%)，故采用随机效应模式进行Meta分析。结果显示：2组PSQI评分改善差异有统计学意义［OR=-0.98，95%CI(-1.61，-0.35)］，与对照组相比，治疗组对PSQI评分改善情况更好，见图2。

2.4.3 不良反应 共纳入4项研究［9，12-14］，各试验间异质性检验明显(P=0.11，Ⅰ2=55%)，则选用随机效应模型进行分析。结果显示：2组比较差异有统计学意义［OR=0.08，95%CI(0.02，0.38)］，与对照组相比，治疗组的不良反应发生率低，见图3。

图1 2组总有效率比较的Meta分析

图2 2组用药后PSQI比较的Meta分析

图3 2组不良反应发生率比较的Meta分析

2.4.4 复发率 本研究共纳入3项研究［5，10，12］，各试验间异质性检验差异有统计学意义(P=0.07，Ⅰ2=62%)，故采用随机效应模式进行Meta分析。结果显示：2组复发率比较差异有统计学意义[OR=0.17，95%CI(0.05，0.59)]，与对照组相比，治疗组的复发率低，见图4。

图4 2组复发率比较的Meta分析

2.4.5 发表偏倚 以纳入的11项研究进行漏斗图分析，结果显示，散点分布左右不对称，提示存在一定程度的发表偏倚，见图5。

图5 文献偏倚漏斗图

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量本Meta分析共纳入11项研究文献，合计866例患者，其中5篇文献采用了随机数字表法［5，9，11，14-15］，5篇文献按就诊顺序随机分组［5，7，10，12，15］，但均未描述具体过程；1篇文献采用了单盲［13］，1篇文献采用了双盲［8］，但均未详细描述实施方法，全部文献未作出分配隐藏描述，只有1篇文献报道了病例的退出，有明确退出例数，但未交代退出的时间、原因以及意向性分析［12］。纳入研究的文献经质量评价后，1分5篇，2分6篇，均为低质量文献。

3.2 疗效分析围绝经期失眠症严重影响了广大妇女的身心健康，西药治疗副作用大，长期用药容易产生依赖性。中医药则以患者为中心，坚持辨证论治，个体化治疗，具有一定的优势。本研究Meta分析结果提示，治疗组对围绝经期失眠的总有效率、匹兹堡睡眠质量指数评分改善优于对照组，同时在不良反应发生率、复发率方面，治疗组低于对照组。用药后在对匹兹堡睡眠质量指数评分改善情况、不良反应及复发率进行Meta分析时，各研究间存在统计学异质性，故采用随机效应模式进行Meta分析，原因：1)可能与患者自身症状判定、纳入的文献质量低及样本量过少有关；2)纳入文献均为中文文献，存在发表偏倚的可能性；3)各研究的干预措施均相同，对照组主要以镇静催眠药及调节植物神经功能药为主，但由于治疗且剂型不统一，包括中药汤药、丸剂及胶囊等，且中药汤药的煎煮方法及药量与服用方法有差异；4)治疗疗程不统一，随访时间、随访指标不统一，且随访指标不明确。

3.3 研究文献的局限性研究文献的局限性：1)纳入研究的文献均有明确诊断标准与疗效评定标准，但不统一；2)匹兹堡睡眠质量指数评分标准不具体，无法考究；3)不良反应的发生未说明具体发生时间及应对措施；4)研究文献样本量少，无样本量估计依据，例数大于100例者仅1篇，缺乏大样本、多中心研究。

3.4 对今后研究的建议在今后的研究中，广大科研和临床工作者应该注意提高研究文献的方法学质量，采用随机分配并对随机方案进行隐藏，尽量使用盲法及安慰剂对照，真实客观地记录并报告试验中退出与失访病例数及原因，治疗后要坚持长期随访并报道重要的临床结局。同时应尽可能采用国际通用的评分量表与客观评价指标，对阴性结果的试验予以发表，从而得出更为可靠的结论。

综上所述，现有的临床资料表明，中医药治疗围绝经期失眠有效，但由于存在发表偏倚及普遍低质量的文献，本研究结论尚需开展大样本、高质量、多中心的研究进一步验证，从而为临床工作和科研工作者提供更加科学、准确的决策和参考依据。

参考文献

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Systematic Review of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Insomnia in the Peri Menopausal Period

HE Xiaxia1,LIU Xiaomei2△,SHANG Chengying1
1 Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China;
2 Department of Obstetrics and Gynecology,Tianjin Nankai Hospital

A

1004-6852(2016)11-0061-05

2015-10-20

何霞霞(1988—)，女，在读硕士研究生。研究方向：妇科疾病的中西医结合诊治。

△通讯作者：刘笑梅(1963—)，女，硕士研究生导师，主任医师，教授。研究方向：妇科疾病的中西医结合诊治。