谢兴文主任医师辨治痛风性关节炎经验举隅*

王春亮，徐世红，李鼎鹏，吕立桃指导：谢兴文

1 甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2 甘肃省中医院

谢兴文主任医师辨治痛风性关节炎经验举隅*

王春亮1，徐世红2，李鼎鹏1，吕立桃1指导：谢兴文

1 甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2 甘肃省中医院

从对病因病机的认识、辨证分期治疗和治未病3方面介绍了谢兴文主任医师辨治痛风性关节炎的经验。

痛风性关节炎；中医药疗法；谢兴文

痛风是由于体内嘌呤代谢长期发生紊乱，致血尿酸过高而引起的疾病，其临床特点包括高尿酸血症，急、慢性关节炎反复发作和软组织损伤等。近年来，痛风发病率逐渐升高，且呈年轻化趋势［1］。痛风性关节炎的治疗目标通常以迅速缓解症状为主。现临床常用的秋水仙碱、非甾体类抗炎药(NASIDs)等药物可以迅速缓解疼痛、控制尿酸水平、减少尿酸盐沉积，但大多存在明显副作用和复发率较高等弊端。中医对痛风的认识，诸医家各有见解，如国医大师朱良春［2］冠其名为“浊瘀痹”；范冠杰教授［3］认为湿热闭阻是其核心病机、根本原因和决定性因素，并贯穿整个发病过程；邓运明教授［4］认为该病病因病机为脾失健运、湿热痹阻、经络瘀滞。

谢兴文主任医师为硕士研究生导师，甘肃陇中正骨学术流派传承人，上海石氏伤科高级研究员，甘肃省卫生厅领军人才，中华中医药学会骨伤科专业委员会委员，国家中医药管理局“十一五”重点专科学术继承人。长期从事医疗、科研工作，学术造诣精深，临床经验丰富，对骨伤病形成了独特的诊疗方法，疗效颇好。兹将其治疗痛风性关节炎的经验介绍如下：

1 审病求因，强调本虚标实

痛风性关节炎属中医学“痛风”“痹证”“历节”范畴。历代医家对痛风的认识主要偏重于外邪，如朱丹溪在《丹溪心法·痛风》中指出：“六气中，湿热为患者十之八九。”又在《格致余论·痛风》中言：“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风。寒凉外抟，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也。”认为人体阴阳失衡，外感湿邪兼杂风寒、风热，痰浊内蕴，气血凝滞不通，湿热流注关节，痹阻经脉，导致痛风，将病因主要归于外邪。然而也有医家认为本病主要为脏腑失调所致，如龚廷贤《万病回春》言：“一切痛风，肢节痛者，痛属火，肿属湿……所以膏粱之人，多食煎炒、炙煿、酒肉，热物蒸脏腑，所以患痛风、恶疮痈疽者最多。”认为饮食导致脏腑瘀热，内伏邪毒是其重要原因。《备急千金要方》曰：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则欣热，赤、肿、疼痛也。”强调了脏腑热毒与痛风的关系。鉴于此，并结合临床实践，谢兴文主任医师认为本病属本虚标实，脾肾肝虚弱为致病之本，湿、热、瘀、毒等病理产物为致病之标。内因即本虚，为致病之根源，外因即风寒湿热邪，是其诱发及加重因素。始终抓住本虚标实这一基本病理特点是治疗的主线。

脾居中焦，主运化水液，转输精微，为水液升降输布之枢纽，若脾胃虚弱，或思虑劳倦等伤脾，致脾失健运，精微不化，气、血、津液代谢障碍，加之(或)饮食不节，嗜食肥甘厚腻，湿浊不化，郁久化热，与气血相搏，血热致瘀，痹阻经络，流注关节，发为痛风；肾为先天之本，若肾气亏虚，蒸腾气化失常，气机失和，水液停留，遇诱因引动，则化为湿浊瘀毒积热而流注关节肢体经络，痹阻经络关节，不通则痛，发而关节肌肉红肿热痛。此湿热之邪又会客留于肾，恶性循环；肝主疏泄，疏通畅达全身气机，促进津液的运行输布，若先天禀赋不足或后天失养或饮食劳倦导致肝阴虚，肝失疏泄而致气机受阻，不能辅助肾将体内湿浊瘀毒自小便而解，则体内湿浊瘀毒愈发沉滞，加重病症。故机体正气亏虚，脏腑功能失调，加之外邪，致湿、热、瘀、毒互挟而流注关节，阻滞脉道是其致病关键。

2 辨证施治，注重分期制宜

谢兴文主任医师根据长期的临床实践，把痛风分为急性期，缓解期，间歇期，变形期4期。并根据各期不同的疾病特点，总结出相应的治疗痛风的方法。

2.1 急性期——重解热毒，佐以通络若患者饮酒或进食高嘌呤食物，徒步行走或运动时间过长诱发，且多夜间发作，关节红肿热痛明显，屈伸不利，以第一跖趾关节和趾间关节多见，或见于足背、踝、足跟、腕、手指等关节，这一发作类型多属痛风急性发作期。其症多见局部红肿热痛、肤色暗红、触之局部灼热，得凉则舒，压痛明显、关节活动受限、站立或行走疼痛加剧，可伴发热、口苦、口渴、心烦，小便黄赤、舌红、苔黄或黄腻、脉滑或数。谢兴文主任医师认为此期核心病机为热、湿、毒闭阻经脉，流注关节所致，其中，热最为突出。因此，遵循急则治其标的原则，清热利湿解毒是此期治疗的重点，但为了有效缓解疼痛，疏通经脉，应同时加活血通络之品。总的治则为清热利湿，通络止痛。基本药物组成为忍冬藤30 g，牛蒡子15 g，黄柏15 g，蒲公英15 g，川芎10 g，泽兰10 g，木瓜10 g，僵蚕15 g，地龙15 g。方中忍冬藤性味甘寒，清利湿热、解毒、通络止痛，善治风湿热痹，关节红肿热痛，屈伸不利等症，重用为君；牛蒡子、黄柏、蒲公英，能清热燥湿解毒，消肿止痛；木瓜、泽兰舒筋活络和血，祛湿除痹，使湿热从内而解；川芎活血行气，祛风止痛。上述6味共为臣药；地龙清热通络以止痛；僵蚕化痰散结，止痉止痛，二者共奏祛风通络、散结止痛之功效，是为佐药。全方以清利湿热之药为主，辅以舒筋活络和血之品，邪正兼顾，共奏清热利湿，解毒化浊、祛瘀止痛之效。现代药理研究也已证实，忍冬藤含有木犀草素，具有抑制血小板聚集，减少周围血管血栓形成，增加血流量的作用［5］；牛蒡子提取物能明显抑制二甲苯所致小鼠耳廓肿胀程度，降低10%蛋清致小鼠足跖肿胀程度，说明其有显著的抗炎作用［6］；川芎中所含的川芎嗪有钙离子拮抗作用，能舒张血管发挥抗血管痉挛作用，较好改善机体的缺氧状态，降低毛细血管通透性，抑制血小板聚集［7］。这从现代医学角度反应了该方的部分作用机制。

2.2 缓解期——巧利湿浊，兼调脏腑患者关节红肿热痛明显缓解，活动改善，可归为缓解期，但此期常伴肢重乏力、倦怠纳差、腰膝酸软、舌淡或暗或有瘀点瘀斑、苔白腻或黄腻、脉弦滑。咎其原因，谢兴文认为此期热毒虽解，但因湿性黏滞，缠绵难尽，湿性重浊，痹阻经络关节而致，此时若进行实验室检查，通常显示血尿酸偏高。此期以脾虚湿盛、肾虚肝郁为主，应在治标的基础上兼顾改善脏腑功能，谢兴文主任医师拟定利湿化浊，健脾益肾的治疗原则，用药常在除湿清热的基础上配用健脾益肾之品。同时还注重经方的运用，并结合患者的临床表现灵活加减。如常用薏苡仁、苍术、土茯苓、当归、黄芪、黄柏、萆薢、威灵仙、牛膝等为基本方。此方以明代方贤《奇效良方》中的薏苡仁汤为主方，结合本期病机演变而来。若患者腰膝酸软，小便清长者加淫羊藿、肉桂；若伴脘腹痞满，腹胀，大便稀溏者加砂仁、泽泻、山药；若伴关节酸楚隐痛，屈伸不利，加秦艽、地龙；若肢肿色暗，舌紫瘀斑，可酌加丹参、延胡索；若兼水湿者酌加车前子、金钱草、赤小豆。根据临床观察，此法可有效祛除湿邪、调整脏腑，患者反映颇好。

2.3 间歇期——调补脾肾，防止复发经过前两期的治疗，此期患者已无明显临床症状，血尿酸水平亦或正常，谢兴文主任医师强调此时是对患者机体脏腑功能进行调理和稳固的关键时期，把握好此期将减少甚至预防痛风的再发作。由于痛风患者久病脾肾虚弱，应谨防脾胃亏虚再生湿热，治疗重在健脾益肾，常用经典方四君子汤加枸杞子、杜仲、牛膝等进行适当调理，形体肥胖、痰浊壅盛者加瓜蒌、陈皮等化痰去脂药，同时注意健康饮食，如此，则脾胃健则湿无以生，肝肾强则痹无以成。谢兴文主任医师嘱咐在此期间，要定期监测血尿酸，如果尿酸偏高，或者饮食不慎，进食高嘌呤食物，则建议改服上述缓解期方药或平时不定期服用，起到预防巩固之效果。

2.4 变形期——止痛去石，内外合治若痛风日久不愈或缓解期和间歇期调护不当，则易反复发作。此期常伴关节处痛风石形成，甚至伴有肾脏病变，症见关节肿大畸形，屈伸不利，肌肤色紫暗，常有皮下结节，甚则溃破，局部发热刺痛，或腰部酸痛，体倦肢肿，尿浊，舌质紫暗，有瘀斑，苔黄腻，脉滑。谢兴文认为本期患者多因湿热蕴结日久，聚毒生痰，瘀阻关节经络或客留于肾所致，治疗应祛瘀化痰，解毒散结。药物组成：制南星15 g，土鳖虫15 g，白芥子10 g，川牛膝12 g，丹参15 g，穿山甲9 g，半夏12 g，全蝎15 g。有小便不利者加石韦，海金砂等排石利尿药；热毒甚者加山慈菇，白花蛇舌草等以清热解毒。谢兴文主任医师并不拘泥于单一疗法，如对于关节疼痛明显者常配以活血化瘀、通络止痛之膏剂外敷或中药离子导入等；对于破溃创面，则进行清创处理，辅以敛疮生肌药物；痛风石较大符合手术指征者，则切开取石。

3 痛风防治，贯彻“防”字当先

谢兴文主任医师注重宣教，尤为强调“治未病”思想在痛风病防治中的重要性。他认为，随着生活节奏的加快和生活方式的改变，饮食不节，贪凉饮冷，纵欲劳累，均易损伤脾肾，加之嗜食肥甘辛辣，致嘌呤、脂肪摄入过多而易引发本病。故建议平时应加强锻炼，调畅情志，规律饮食，切勿贪凉饮冷，少食动物内脏，厚味膏汤，煎炸烧烤，鱼虾海鲜，酒类等助湿生热之品，宜适当食用新鲜果蔬，注重饮水。血尿酸偏高之人则应严格控制尿酸水平。肥胖症、高血压、糖尿病等疾病患者要积极治疗，防治诱发本病。若不慎发为痛风，应及早配合治疗，以防疾病加重，变生他病。另愈后要巩固治疗，养成良好生活习惯，减少复发。

4 典型病例

患者，男，43岁，2014年7月9日初诊。主诉：右第一跖趾关节剧烈疼痛14小时。患者7月8日下午饮酒夜宵，回家后夜间突然右第一跖趾关节剧烈疼痛，痛不可耐，难以入睡，活动受限。症见：右第一足趾红肿疼痛，活动受限，行走困难，口苦、口干，心烦，腹胀，小便黄赤，舌红，苔黄腻，脉数。查体：形体微胖，表情痛苦，右第一跖趾关节皮肤红肿，皮温增高，压痛明显，血尿酸806 μmol/L、血沉75 mm/h。西医诊断为急性痛风性关节炎；中医诊断为痹症，属急性期，辨证为湿热郁闭，治以清热利湿解毒。谢兴文主任医师给予方药：忍冬藤30 g，虎杖20 g，土茯苓15 g，萆薢15 g，黄柏15 g，蒲公英15 g，苍术10 g，薏苡仁15 g，生地黄10 g，地龙10 g。7剂，1剂/d，水煎服，早晚2次分服。服药期间忌饮酒，海鲜，油腻等高嘌呤食物，注意饮食清淡，多饮水。患者2014年7月16日二诊，足趾疼痛明显缓解，压痛减轻，活动行走自如，但仍有纳差，大便稀溏，舌暗，苔黄腻、脉滑。复查血尿酸553 μmol/L、血沉36 mm/h。谢兴文主任医师认为此时已进入缓解期，应标本兼治，拟利湿化浊，健脾益肾的治疗原则，方药：忍冬藤30 g，薏苡仁30 g，牛蒡子15 g，木瓜10 g，黄柏15 g，蒲公英15 g，泽兰10 g，僵蚕15 g，地龙15 g，苍术15 g，当归10 g，川牛膝10 g。9剂，服法同前。2014年7月26日三诊，患者足趾已无疼痛，活动自如，纳可，二便调，舌脉亦无湿相。复查血尿酸417 μmol/L、血沉16 mm/h，嘱患者健康饮食，戒除烟酒，5个月后随访未见复发。

［1］ 袁昕.痛风与高尿酸血症的流行病及临床治疗进展［J］.中国医疗前沿，2010，5(20)：50-52.

［2］ 田华，顾冬梅.朱良春教授治疗痛风性关节炎经验介绍［J］.新中医，2010，42(9)：132-133.

［3］ 谢雯雯.范冠杰治疗急性痛风性关节炎经验［J］.辽宁中医杂志，2013，40(9)：1766-1767.

［4］ 李华南，刘峰，涂宏，等.邓运明教授从脾胃辨证论治痛风经验［J］.南京中医药大学学报，2014，30(2)：180-182.

［5］ 鲁思爱.忍冬藤的化学成分及其药理应用研究进展［J］.临沂大学学报，2012，34(3)：132-134.

［6］ 黄少花，黄礼德，刘胜利，等.牛蒡子提取物镇痛抗炎作用的实验研究［J］.右江民族医学院学报，2012，34(1)：7-9.

［7］ 金玉青，洪远林，李建蕊，等.川芎的化学成分及药理作用研究进展［J］.中药与临床，2013，4(3)：44-48.

Chief Physician XIE Xingwen′s Experience in Treating Gouty Arthritis by Syndrome Differentiation

WANG Chunliang1,XU Shihong2,LI Dingpeng1,LYU Litao1Director：XIE Xingwen
1 Gansu University of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730000,China;
2 Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine

R589.1

A

1004-6852(2016)11-0041-03

2015-11-08

兰州市科技计划项目(编号2013-4-86)。

王春亮(1989—)，男，在读硕士研究生。研究方向：骨伤科疾病的中医药防治。