高位结扎联合腔内激光闭合术治疗大隐静脉曲张128例分析

王东海，王晓亮，康旭，林寒冰，王军，汪亚航，曹斌校

高位结扎联合腔内激光闭合术治疗大隐静脉曲张128例分析

王东海，王晓亮，康旭，林寒冰，王军，汪亚航，曹斌校

目的探讨高位结扎联合腔内激光闭合术治疗大隐静脉曲张的疗效。方法采用高位结扎联合腔内激光治疗的大隐静脉曲张128例，观察其疗效。结果所有患者切口均I期愈合，单个患肢激光治疗时间25～60min，术后住院4～12 d，无严重并发症发生。本组均获得随访，随访时间6～42个月，浅静脉曲张消失，无复发病例。结论高位结扎联合腔内激光闭合术治疗大隐静脉曲张具有安全有效、恢复快及复发率低等优势，术中规范操作、术后有效的压迫及适当的活动等措施可减少或避免各种并发症的发生。

大隐静脉；高位结扎；腔内激光闭合术；静脉曲张

下肢大隐静脉曲张是普外科的多发病，其病因主要为静脉管壁软弱、静脉瓣膜缺陷以及浅静脉内压力持续升高而引起的静脉曲张，临床上常表现为下肢静脉扩张、迂曲、色素沉着及皮肤溃疡形成。治疗该病的经典传统术式为大隐静脉高位结扎剥脱术，存在创伤大、切口多、恢复慢、术后瘢痕明显及并发症多等不足［1］。1999年Min等［2］将静脉腔内激光闭合术应用于临床静脉曲张的治疗，同经典传统术式相比，其具有手术创伤小、术后恢复快及手术瘢痕少的优点［3］。近年来，浙江省奉化市人民医院采用高位结扎联合腔内激光闭合术治疗大隐静脉曲张，疗效满意。报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料收集2012年1月至2014年12月浙江省奉化市人民医院收治的大隐静脉曲张患者128例（166条下肢静脉），其中男79例，女49例；年龄33～81岁，平均（51.6±5.6）岁；病程3～ 47年。其中左下肢38例，右下肢52例，双下肢38例，共166条患肢。根据国际静脉联盟临床分级标准（CEAP），均为C2～6。所有患者术前均行下肢深静脉静脉检查证实深静脉通畅，排除下肢深静脉血栓形成及深静脉瓣膜功能不全。

1.2仪器设备LFK-SLT30半导体激光治疗仪（镭福康医疗）；0.889 mm（0.035英寸）超滑导丝；5F单弯导管；600 m口径的激光光纤；18F套管穿刺针；激光波长810nm，激光脉冲时间1s，间隔时间1s。

1.3手术方法术前取站立位以龙胆紫或者记号笔标记迂曲扩张的静脉。手术一般采用持续硬膜外麻醉。先在腹股沟韧带下约1 cm股动脉内侧取一斜切口，长2～3 cm，寻及大隐静脉主干及属支，各属支分别切断结扎，距离股静脉约0.5 cm处离断大隐静脉，近端双道结扎，远端上止血钳暂不结扎。在内踝前方做一长约1 cm横切口，找到静脉主干，离断后远端结扎，近端静脉腔内顺行置入超滑导丝，沿导丝导入5 F导管至腹股沟韧带处，拔出导丝。置入激光纤维至指示灯光源位于大隐静脉主干内距离止血钳下约2 cm处，打开激光仪，设定发射频率为14 W，连续脉冲，同时以1cm/s的速度缓慢退出激光纤维进行烧灼，至膝关节处后改发射频率为12 W，余处理同前，至小腿处调节功率为10W，至踝部，同时沿烧灼行程助手用湿纱布压迫。若下端的大隐静脉主干发生血栓、扭曲或闭塞，改从患肢其他部化穿刺顺行或逆行导入光纤治疗。对膝关节及小腿处非静脉主干曲张明显的患者用18 F套管针直接穿刺，采用多点（曲张静脉壁的左、右、上、下）穿刺激光治疗。穿刺时不强求在静脉腔内。退出针芯，将激光纤维沿套管插入静脉腔内烧灼。可合并有色素沉着或溃疡者，考虑有交通支静脉返流，术中予以结扎。对于迂曲静脉团（指直径≥5 cm）或有血栓的团状曲张浅静脉，则结合皮肤小切口静脉团点状剥脱法处理。缝合各个手术切口，术毕患肢用弹力绷带加压包扎。

1.4术后处理抬高患肢，嘱多做足背屈动作，次日即下床活动，术后弹力绷带包扎2周后改穿弹力袜保护3～6个月，次日开始口服阿司匹林肠溶片100mg/d，疗程1个月。

2　结果

本组患者切口均I期愈合，单个患肢激光治疗时间为25～60 min，平均33.5 min；术后住院4～12d，平均6.5 d。术后出现皮下淤血8例，主要分布在大腿内侧，使用活血药物及热敷后2～3周吸收；小腿皮肤灼伤4例，表现为点状或者索条状浅灼伤，局部使用湿润烫伤膏外敷，1～2周治愈；踝部水肿3例，经口服静脉消肿药物（迈之灵）及局部冷敷处理3周后逐渐消失；血栓性浅静脉炎2例，经局部理疗后缓解；肢体隐神经损伤（皮肤感觉异常）5例，服用甲钴胺等营养神经后4～6周胫前区皮肤麻木不适消失。

本组均获得随访，随访时间6～42个月，浅静脉曲张消失，无复发。大部分患者下肢沉重酸胀感明显减轻或消失，有色素沉着，皮炎等皮肤营养不良者1个月复查时均不同程度减轻，有活动性溃疡者经术后2～8周换药后愈合。

3　讨论

随着微创技术的逐步发展，具有创伤小、术后恢复快及美观等优点的腔内激光在治疗大隐静脉的应用越来越广泛。其治疗机制是：激光光纤置入静脉内，发射红外线激光产生热能致血液沸腾，蒸汽气泡损伤静脉壁使之纤维化、闭锁；同时激光光纤头部的热量可直接损伤静脉壁，配合外表压力作用，热损伤导致粘连，逐步机化闭塞静脉，从而消除曲张静脉［4］。

腔内激光治疗起始点的位置是影响术后复发的重要因素：（1）起始点位置过高，会造成股静脉损伤导致深静脉血栓形成；（2）起始点位置过低，可能造成大隐静脉属支血管不能完全闭寒，常常会保留了1～2条大隐静脉汇入股静脉的属支，由于其属支倒流的存在，可以引起大隐静脉属支的血栓性静脉炎及属支复发曲张，同时在返流的血液反复冲击下灼闭的主干再次开放，进而造成复发再通的可能［5］。国外有文献报道，单纯激光治疗术后l、3及12个月均有血栓性闭塞的大隐静脉的再通，再通率为8.6％或更高［6］。但本组所有患者先行高位结扎后再行腔内激光治疗，准确定位大隐静脉结扎点，可以防止静脉血液倒流造成的再通复发。在随访期内无一例复发，相比于国外文献报道，明显减少术后复发率。另外根据笔者的经验，有些患者大隐静脉迂曲程度重、内踝处大隐静脉闭塞使的导丝通过受阻，此时高位结扎后再通过逆行或顺、逆行会师来激光闭合大隐静脉主干，可使得手术顺利通畅的进行。

腔内激光联合高位结扎与单纯腔内激光比较有明显的优势：（1）更确切证实激光光纤位置，防止损伤深静脉［7］。（2）大隐静脉主干已存在血栓的患者，可防止血栓脱落进入血液循环的危险。（3）防止大隐静脉灼闭不全，血流冲击造成再通的可能。（4）术后继发深静脉血栓形成，抗凝治疗不会使大隐静脉再通。而且高位结扎术操作简单，切口予可吸收线缝合，创伤小，部位隐蔽，术后瘢痕容易遮盖，患者容易接受。

腔内激光治疗常见并发症有皮下淤血、隐神经损伤、皮肤感觉异常、皮肤烫伤、静脉炎反应及深静脉血栓形成［8］，另外还有光纤断裂及术后淋巴漏等罕见并发症报道［9］。常见并发症除了深静脉血栓形成外，其他并发症在本组患者基本都有发生，但症状均较轻微，对患者日常生活影响不大，对症治疗后均可好转。笔者认为熟练的手术操作和细节上的注意可以降低这些常见并发症的发生率。笔者体会如下：（1）皮下淤血：主要由激光功率过大导致静脉壁穿孔、导丝导管或光纤刺破血管、压迫不良等引起。在手术中，必须要掌握好激光的功率及光纤后撤速度；另外陈旧的光纤头部炭化会升高局部温度，需及时修剪。必须保证导丝引导下的导管到达预定位置后才能轻柔的插入光纤，若导丝在行进过程中遇到较大阻力，须变换角度和方向；手术中助手及时的局部压迫及术后弹力绷带加压包扎可起到止血效果。对出现皮下淤血的患者，应局部加压包扎、红外线照射、局部热敷及使用活血药物促进吸收。（2）隐神经损伤及皮肤皮肤感觉异常：隐神经损伤一般发生于小腿及踝部，是由于该处静脉走形表浅且隐神经与之紧密伴行。在处理膝下大隐静脉主干及分支时，应降低激光功率、加快光纤后撤速度；也可在皮下注射0.9％氯化钠注射液，增加与皮肤间隙；对已出现神经损伤的患者，术后及时给予营养神经药物以促进神经修复。（3）皮肤烫伤：与皮下组织脂肪少、静脉紧贴皮肤、激光热效应有关，表现为治疗部位皮肤的充血、水肿、疼痛。笔者在处理小腿属支及静脉团时，将光纤置于紧贴浅静脉的深面，避免紧贴皮肤；术中助手可用冷盐水棉垫进行局部压迫。对皮肤明确烧伤患者，予以湿润烫伤膏局部外敷促进恢复。（4）肢体静脉炎反应：主要与激光对血管壁的刺激、浅静脉腔内的血栓以及术后过多或剧烈的活动有关，表现为大隐静脉主干及小腿局部呈条索状硬结、片状硬块伴疼痛。所以激光治疗前适当驱血及治疗完毕后即时压迫，可减少静脉腔内的血栓，从而减少静脉炎的发生；同时术后应避免早期剧烈活动。对已发生静脉炎的患者，应适当休息和患肢制动，局部理疗，必要时可采用局部药物封闭治疗。（5）深静脉血栓形成：为较重的并发症，建议手术后在床上即可开始足背屈动作，当天晚上开始下床适当活动，次日口服阿司匹林祛聚治疗。本组患者无一例发生，故早期下床活动及祛聚药物的应用可以有效降低深静脉血栓形成的发生。

综上所述，高位结扎联合腔内激光闭合术治疗大隐静脉曲张具有安全有效、恢复快及复发率低等优势，术中规范操作、术后有效的压迫及适当的活动等措施可减少或避免各种并发症的发生。

［1］孙建明，陈以宽，朱仕钦，等.下肢静脉曲张腔内激光治疗后凝血纤溶的变化［J］.中国普通外科杂志，2005，14（33）：463.

［2］Min RJ，Zimmet SZ，Mark N，et al.Endovenous laser treatment of the varicosis of greater saphenousvein［J］.Jasc Interven Radiol，2001，12：1167-1171.

［3］Khilnani N，ZimmetSE.Endovenouslaser treatmentofsaphenousveinreflux：long-term results［J］.JV ascIntervRadiol，2003，14（8）：991-996.

［4］Mundy L，Medlin TL，Fitridge RA，et a1. Systematic review of endovenous laser treatment for varicose veins［J］.British Journal ofSurgery，2005，92（10）：1189-1194.

［5］宋清斌，张健，辛世杰，等.腔内激光治疗大隐静脉的疗效评价［J］.中华普通外科杂志，2004，19（7）：423.

［6］ProebstleTM，GulD，LehrHA，eta1.Infrequent early recanalization of greater saphenous vein，after endovenous laser trentment［J］.J Vasc Surg，2003，38（3）：51l-516.

［7］曾庆黎，周凯，傅平，等.国产HANS.DV30半导体激光治疗仪在60例大隐静脉曲张患者的临床应用［J］.中华实验外科杂志，2008，25（5）：676.

［8］Weiss RA，Weiss MA.Controlled radiofrequencyendovenous occlusionusinga unique radiofrequencycatheterunderduplexguidance to eliminate saphenous varicose vein reflux：A2-year follow-up［J］.DematolSurg，2002，28（1）：38-42.

［9］李学锋，董宗俊，张建，等.大隐静脉曲张微创外科治疗［J］.临床外科杂志，2004，12 （S1）：19-20.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.057

R654.3

A

1671-0800（2016）08-1085-03

2016-03-21

（本文编辑：钟美春）

315500浙江省奉化，奉化市人民医院

曹斌校，Email：caobinxiao78@163.com