Sepsis 3.0给我们的启示

李全福，张根生，崔巍

Sepsis 3.0给我们的启示

李全福，张根生，崔巍

脓毒症（Sepsis）是危害人类健康的重要疾病之一，2016年2月美国医学会杂志（JAMA）刊发了3篇关于脓毒症的文章，对脓毒症进行新的定义，即Sepsis 3.0。这是继1991年首次提出脓毒症概念以及2001年Sepsis 2.0后，对脓毒症定义的又一次更新，引起轩然大波。

1　脓毒症新定义及诊断标准

1.1脓毒症新定义脓毒症是指宿主对感染的反应失调，导致危及生命的器官功能损害。该定义强调感染导致宿主内稳态失衡，需要紧急识别和干预；突出了潜在的器官功能障碍，体现了严重感染引起机体的病理生理学改变，由此专家共识不再推荐使用“严重脓毒症”。按此定义，如果仅仅有感染，而无器官功能损害，就不能诊断为脓毒症，这有助于把无并发症的感染排除在外，便于脓毒症的快速识别和及时救治。

1.2脓毒症临床标准在感染的基础上，推荐序贯器官功能衰竭评估（SOFA）评分系统用于脓毒症的临床诊断。SOFA标准简单易行，感染前患者评分设定为基线评分，感染导致SOFA评分增加2分或以上，来预测出现器官功能障碍及脓毒症。如果患者在感染出现之前，已存在器官功能障碍，需要鉴别并排除这部分SOFA评分。按照新的临床标准，住院患者出现脓毒症后病死率约为10％。

以SOFA评分定义脓毒症的优点在于：（1）SOFA不单单是诊断脓毒症的一种工具，也是感染患者的一项重要临床特征，为临床医生、研究者、管理人员提供了一致的标准；（2）SOFA评分为重症监护病房（ICU）医务人员所熟知，可操作性强。但同时也存在一定的局限性：（1）评估依赖于实验室化验结果，比如血清肌酐或胆红素水平，不能第一时间获得器官功能障碍的信息；（2）有些指标会受医疗干预的影响，比如镇静药物干扰意识的判断、连续肾脏替代疗法（CRRT）对血清肌酐和尿量的影响等；（3）SOFA变量和评分为急危重症领域医师熟悉，但在急危重症领域以外，并非广为人知，需要进一步推广。

1.3脓毒症的筛查专家组筛选出诊断非ICU脓毒症的三项评分指标：格拉斯哥昏迷评分（GCS）评分≤13分，收缩压≤100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），呼吸频率≥22次/min，该标准被命名为快速SOFA评分（qSOFA）。存在感染并符合qSOFA中的任何两条标准，即可认为存在脓毒症。在ICU外可疑感染患者中，qSOFA住院病死率预测价值优于全身炎症反应综合征（SIRS），所以qSOFA更适于院外、急诊室和普通病房患者。在ICU外患者一旦出现脓毒症，预后可能更加不良，qSOFA评分可以快速识别该类患者，积极给予医疗干预，改善预后。

ICU内怀疑感染的患者，更推荐SOFA评分诊断脓毒症，因为在ICU内SOFA预测脓毒症价值优于qSOFA，可能和临床干预措施有关。SOFA评分内容详细，准确性较高；qSOFA准确性有所欠缺，但不需要实验室化验，成本较低，且及时快速和反复评估。会议共识依然推荐以qSOFA作为临床医生快速评估患者器官功能不全，以便开始或加强干预措施。在无感染患者中，如果qSOFA评分阳性，也应当及时考虑到感染的可能。因其特异性太低，新定义去除SIRS，而以qSOFA标准筛查，诊断脓毒症特异性增高。

1.4脓毒症新定义的局限性（1）没有分类诊断，患者出现感染合并器官功能障碍，在人口特点、基础疾病、微生物学和其他相关临床因素之间存在很大差异，与之前一样，诊断标准仍然宽松，没有依据病理生理进一步分类。此次定义修订是否可以改善临床研究设计以及临床治疗，需要实践检验。（2）器官功能异常存在多种形式，是对致病因素产生的病理反应，还是自身调节产生的功能性应激反应，存在争议；另外，器官功能障碍的评估要区别感染前后以及是否感染引起（如非感染因素）。（3）新定义导致脓毒症患者人群比重发生变化，脓毒症相关的流行病学和医疗预算也随之改变；虽然临床标准统一，但由于脓毒症患者间严重程度差异较大，临床治疗方案仍需个体化。（4）此次定义的更新归功于大量电子病例数据分析，但这些数据来源主要是像美国一样的高收入发达国家的成人，是否适用于其他国家地区以及儿科人群，仍需进一步研究证实。

2　脓毒性休克

脓毒性休克定义为脓毒症的一个阶段，在此阶段出现明显的循环和细胞代谢异常，病死率增加。2001年脓毒性休克定义为急性循环功能衰竭的一个阶段。此次更新强调，除了心血管系统功能障碍，重点要关注细胞代谢的异常。脓毒性休克临床诊断标准：出现感染，在没有容量不足的情况下，仍需要升压药维持平均动脉压（MAP）≥65 mmHg，并且血清乳酸水平＞2 mmol/L（18 mg/dl）。该标准下住院患者病死率＞40％。会议共识强调在感染性休克的诊断中，低血压和高乳酸血症二者缺一不可，分别体现心血管功能不全和细胞功能障碍。

当然，脓毒症和脓毒性休克的诊断，感染是前提，但是临床考虑为感染，微生物培养却是阴性的情况很常见。新技术MALDI-TOF及PCR，为准确诊断感染提供了新的途径。临床病情复杂，尤其是ICU内危重症患者，其他因素（如创伤或胰腺炎）也会导致急性器官功能障碍，因此鉴别是否为感染所致很重要。

3　展望

脓毒症和脓毒性休克是一个古老又具有挑战性的医学命题，通过推广循证医学指南、提高认识和早期干预，已经明显降低了脓毒症的病死率，但还有很多问题亟待解决。Sepsis3.0的定义和诊断标准反映了感染导致机体的病理生理损害，但其有效性和可靠性仍需临床实践验证。脓毒症患者器官功能障碍的严重程度不同，其治疗和预后也不尽相同，未来制定更加精准有效的定义和诊治规范是大势所趋。精准医学，是指基于疾病过程中出现的特异基因和细胞变化，为患者提供个体化治疗。期待脓毒症分子生物学能够有所突破，找到一组特异性的生物标记，对脓毒症进行分级诊断或分类诊断，有望像治疗癌症一样，对脓毒症进行靶向治疗。

略，读者需要可向编辑部索取）

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.002

R631

C

1671-0800（2016）08-0984-02

2016-08-01

（本文编辑：孙海儿）

310009杭州，浙江大学医学院附属第二医院

崔巍，主任医师，浙江省医学会重症医学分会副主任委员，浙江省ICU质控中心副主任，中国医师协会重症医学分会委员。Email：iamcuiwei@aliyun.com