颈内动脉支架术中短暂性脑缺血发作的原因分析及预防

甘解华，陈勇，陈峰，孙琪

颈内动脉支架术中短暂性脑缺血发作的原因分析及预防

甘解华，陈勇，陈峰，孙琪

目的探讨颈内动脉支架成形术中患者短暂性脑缺血发作的原因及预防措施。方法对53例接受颈内动脉支架术的患者进行分析，观察患者术中发生短暂性脑缺血发作的表现及转归。结果术中发生短暂性脑缺血发作5例，其中2例表现为失语，意识模糊；1例表现为责任血管对侧肢体乏力；2例表现为责任血管对侧面部或肢体麻木感。结论颈动脉支架术是一种安全、可靠的治疗颈动脉狭窄的方法。术中规范的操作及术前对血管及斑块的评估，是减少手术风险，提高手术安全性及有效性的重要手段。

颈内动脉狭窄；短暂性脑缺血发作；并发症

缺血性卒中是危害人类健康的重要常见病症之一，颈内动脉系统血管病变是引起缺血性脑血管病变的重要原因，有20％～30％的缺血性卒中是因颈动脉狭窄或闭塞所致。颈动脉血管内支架成形术（PTAS）可降低症状性和无症状性颈动脉狭窄患者的缺血性卒中的风险，已被证实是一种有效且相对安全的方法，但其术中术后并发症越来越受到人们的重视。本文通过对PTAS中短暂性脑缺血发作的病例分析，讨论PTAS中栓子脱落的预防方法，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择宁波市医疗中心李惠利医院2013年1月至2014年12月间行PTAS治疗的患者53例，术前均提示脑缺血症状或颈部血管B超、CTA提示颈部血管病变，同时排除严重心肺肝肾疾病、凝血功能障碍性疾病者。其中男41例，女12例；年龄46～80岁。1.2方法所有患者支架术前均行全脑血管造影证实颈内动脉狭窄，有支架手术指征。对于拟行支架手术患者，术前使用氯吡格雷、阿司匹林联合抗血小板治疗5 d以上。术中置入8F股动脉鞘，将导引导管送至动脉狭窄近端，选择合适的支架，在指引导管内沿指引导丝输送支架到狭窄处，在反复造影定位准确后释放支架。术后肝素化时间3 h拔除股动脉鞘，人工压迫30min未见穿刺点出血，沙袋压迫6h，右下肢制动24h。术中术后均监测生命体征，随时观察患者神经功能缺损情况。

1.3结果5例发生短暂性脑缺血发作，发生率为9.4％，其中2例表现为失语，意识模糊；1例表现为责任血管对侧肢体乏力；2例表现为责任血管对侧面部或肢体麻木感。4例即刻造影未见血管栓塞；1例患者出现颈内动脉显影缓慢，对比剂滞留。5例患者神经功能缺损症状在数分钟后完全缓解，其中2例意识模糊患者清醒后不能回忆当时发生情况。

2　讨论

PTAS治疗颈动脉狭窄作为颈动脉颅外段狭窄的一种治疗方法，具有微创、恢复快等特点。但CAS本身具有一定的风险，主要为：（1）术中、术后心率、血压下降，（2）靶动脉血栓形成，（3）斑块脱落造成神经系统症状，（4）术后出现颅内出血及过灌注综合征，（5）术后再狭窄，（6）其他并发症如穿刺处假性动脉瘤形成［1-2］，其中术中斑块栓子脱落造成患者短暂性脑缺血发作或脑栓塞是常见的并发症之一。体外实验证实，任何动脉粥样硬化性狭窄的支架术都会引起斑块碎片的脱落，而斑块栓子脱落可发生于手术的各个阶段［3-4］。随着脑保护装置的使用，这类并发症的发生率明显降低，但仍有部分栓子脱落引起脑缺血症状的发生。本文5例患者支架术中出现短暂性脑缺血发作，1例发生于支架释放时，4发生于球囊扩张狭窄部位时，其中4例即刻造影未见血管栓塞，症状自行缓解，1例患者出现颈内动脉显影缓慢，对比剂滞留，经更换保护伞处理后，血流恢复，患者症状消失，考虑可能为斑块脱落，栓子堵塞保护伞网孔引起血流中断，导致短暂性脑缺血发作。

对于颈内动脉狭窄的患者行PTAS治疗，为防止术中栓子脱落，首先术前应完善手术适应证、脑组织供血、代偿及狭窄是否与临床症状有关等进行综合评价，避免干预过度［5］。其次是完善辅助检查，如颈动脉超声除可以提供狭窄程度外，尚可提示斑块性质、质地及狭窄形态。全脑血管造影仍是目前诊断颈动脉狭窄的“金标准”。造影图像应包括主动脉弓造影以及颅内外动脉的详细造影，以全面了解颅内血供，帮助制订手术方案。第三，术前规范化给药和术中规范化操作是十分必要，包括抗血小板聚集、全身肝素化、不间断地给导管冲水和排除空气等［6］。第四，术中保护装置的使用。在扩张狭窄部位和释放支架过程中，斑块脱落是不可避免的，应尽量使用保护装置。在支架释放后，不要急于回收保护装置，应反复冲洗，然后造影观察，确认支架内及支架与保护装置间的血管腔内无游离或附壁血栓后再回收保护装置。术中出现在扩张或支架释放后造影发现保护装置远端不显影，对比剂滞留，这是保护装置的孔隙被脱落的血栓或栓子堵塞的结果，此时最好不要急于回收保护装置，可反复冲洗、造影，然后使保护装置呈半收状态回收，并要缓慢通过支架，一旦受阻应全部回收，避免与支架挂住［5］。

综上所述，术前对血管及斑块的评估，术中规范的操作，是提高PTAS手术安全性及有效性的重要手段。

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［5］李慎茂，缪中荣，朱凤水.颈动脉支架治疗颈动脉狭窄的并发症［J］.介入放射学杂志，2007，16（5）：291-294.

［6］李慎茂，凌锋，缪中荣.颈动脉狭窄血管内支架治疗并发症的临床分析［J］.中国脑血管病杂志，2005，2（2）：56-61.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.025

R743

A

1671-0800（2016）08-1027-02

2015-12-08

（本文编辑：孙海儿）

315040宁波，宁波市医疗中心李惠利医院

甘解华，Email：gjh01010 01@163.com