基层医院严重肝外伤的损伤控制性手术应用

朱培江，董海泉，吴金荣

基层医院严重肝外伤的损伤控制性手术应用

朱培江，董海泉，吴金荣

目的探讨损伤控制性手术在严重肝脏外伤治疗中的应用。方法对4例严重肝脏外伤首先给予初期的纱布填塞止血、腹腔引流、随后进行彻底的损伤修补和肝部分切除手术，观察其手术疗效。结果本组4例严重肝外伤均治愈，术后并发症有胆瘘及膈下感染1例，经B超引导下穿刺治愈；右胸腔积液、肺感染1例，经保守治疗治愈。结论将损伤控制性手术理念运用于严重肝脏外伤的治疗，取得良好效果，可用于临床推广使用。

严重肝外伤；损伤控制；再次手术

损伤控制性手术（DCS）主要是指在救治严重创伤患者时改变以往早期进行复杂、完整手术的策略，而采用快捷、简单的操作，及时控制伤情的进一步恶化，保留进一步处理的条件，使患者获得复苏的时间，有机会再进行完整、合理的再次或分期手术。在基层医院创伤急救中，腹部实质性脏器损伤占很大比例，尤其是严重肝外伤，伤后病情重，加之医疗技术和医疗条件相对较差，给急救带来很大困难。浙江省湖州市南浔区人民医院2012年1月至2014年6月对4例严重肝外伤患者应用DCS理念进行抢救，均获得成功救治。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料本组4例均为男性，年龄19～47岁。车祸伤3例，高处坠落伤1例；损伤位于肝右叶伤3例，肝左叶伤1例，合并脾破裂1例，血气胸2例，四肢骨折1例。按1994年美国创伤外科协会（AAST）提出的肝损伤分级方法评估为Ⅲ～Ⅴ级［1］，均为重度肝损伤。

1.2诊断方法本组病例诊断主要根据右下胸及上腹部外伤史、临床表现、体征；床边B超检查提示：肝脏损伤和腹腔积液，行诊断性腹腔穿刺，均抽到不凝固的血液。3例经快速输液后急诊行CT检查明确肝损伤情况。

1.3治疗在急诊室予快速输液和做好术前准备，绿色通道送手术室急诊剖腹探查。均在气管插管全麻下，取右肋缘下切口进腹，紧急控制出血，术中采用Pringle手法阻断入肝血流，吸除腹腔内出血。初步探查肝脏损伤情况，快速处理肝裂伤创面，局部裂伤褥式缝合或大网膜填塞缝合，创面仍有出血或肝静脉损伤出血者用肝周纱布填塞止血，同时放置肝周引流管，结束手术。1例合并脾破裂患者同时行脾切除术。本组4例中2例严重肝实质星芒状多发裂伤，肝脏创面清创止血后纱布填塞、2例肝静脉损伤患者行肝周纱布填塞后置引流关腹。4例患者均行再次手术取出纱布，查明肝脏损伤程度进行有计划手术处理。其中2例肝多发裂伤患者再次肝修补成功；2例肝静脉损伤患者转院分别行右半肝切除和左半肝切除手术治愈。1.4结果本组4例严重肝外伤均治愈，术后并发症有胆瘘及膈下感染1例，经B超引导下穿刺治愈；右胸腔积液、肺感染1例，经保守治疗治愈。

2　讨论

肝脏是腹腔最大实质性器官，损伤后易发生失血性休克和胆汁性腹膜炎，严重肝外伤病死率为31％～76％［2］，提高治愈率、减少并发症及降低病死率是普外科医生需要思考的重要问题之一。严重创伤后，往往手术获得成功，但患者最终仍死亡。究其原因，是忽视了患者的生理状态。因此在外科危重患者特别是严重创伤患者的救治中，外科医师的理念应从传统的手术治疗模式中摆脱出来，将患者的存活率而不是手术的成功率放在首要位置。DCS是为提高严重创伤患者及危重患者抢救成功的有效的一门外科技术，是针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略［3］，旨在避免由于低体温、酸中毒、凝血功能障碍这致死三联征互相促进而引起的不可逆生理损害。本组4例严重肝外伤遵循DCS理念治疗，均取得了满意的疗效。

大多数肝外伤患者应按常规手术处理，如肝修补、填塞缝合、特别是不规则肝切除（严重肝外伤最有效的止血方法之一）等，不需行DCS分期手术。只有少数患者即使技术能达到一期修复，但生理机能邻近耗竭，行大而复杂的外科手术就超过患者生理极限，这时必须采取DCS分期手术处理。使用DCS可有效地救治本认定为无法救治的危重患者［4］。严重肝外伤之所以病死率高，是患者伤后生理机能邻近或已达到极限，此时如果进行大而复杂的手术，极易发生死亡三联征，最终导致机体生理耗竭而死亡。但是失血如果不能得到及时的纠正，患者机体将会出现生理机能的枯竭而死亡。因此，根据患者创伤情况，恰当简单的手术干预才是完成救治的关键。在手术时力求简单而快速地结束手术，以减轻创伤基础上的二次创伤。本组4例患者入院时都表现有严重的休克，如果这时进行肝外伤常规清创或肝切除等复杂手术，必将增加患者的病死率。近十余年来，DCS新概念的产生成为一种治疗严重肝外伤有效的措施之一。因此，笔者对4例患者施行了DCS，分成三个连续时期进行治疗：（1）一期控制损伤简化手术，在伤后短时间内抗休克同时进行剖腹手术，一般在剖腹探查10～15min内主动决定实施DCS，而不是行彻底性手术无效才考虑，剖腹探查明确损伤部位，对肝裂伤进行清创缝扎或大网膜填塞加缝合并用无菌纱布垫填塞止血、脾破裂行脾切除、放置引流管，快速关腹。（2）复苏，在重症监护室（ICU）内进行综合性抢救措施，保护重要脏器功能，包括恢复血容量、维持血流动力学稳定、呼吸支持、复温、纠正凝血机制紊乱及纠正代谢性酸中毒，应用广谱抗生素预防和控制感染，加强营养支持治疗，使患者的生理储备功能得以恢复，代谢紊乱得到初步的纠正。（3）二期确定性手术，有计划地剖腹，取出纱布。通常在首次手术后48～72 h进行。

损伤控制外科是危重创伤患者救治思路的一个大的进步。它的核心思想是危重创伤患者有可能先死于不断恶化的生理功能，而不是解剖学的损伤，与传统的创伤救治有明显的不同，它更注重患者生理功能的稳定，提高患者抗损伤后二次打击的能力，特别是在基层医院的处理危重创伤的医师在救治危重创伤过程中都有着重要的临床意义。

［1］Moore EE，Cogbill TH，Malangoni MA，etal.Organinjuryscaling［J］.SurgClinNorth Am，1995，75（2）：293-303.

［2］曹乐平，王准，许红霞，等.严重肝损伤的术式选择［J］.肝胆胰外科杂志，2007，19（6）：394-396.

［3］李德辉，孙备.腹部损伤控制性手术的研究进展［J］.中国实用外科杂志，2006，26（8）：638-640.

［4］杜宗志.损伤控制性手术在肝胆外科中的应用分析［J］.当代医学，2013，19（16）：109.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.032

R657.3

A

1671-0800（2016）08-1039-02

2015-12-12

（本文编辑：吴迪汉）

313009浙江省湖州，湖州市南浔区人民医院

朱培江，Email：87059117@ qq.com