食管癌术后二氧化碳严重蓄积致苏醒延迟1例

王伟立，姜雄华，胡 兵，卢承志

·个案·

食管癌术后二氧化碳严重蓄积致苏醒延迟1例

王伟立，姜雄华，胡 兵，卢承志

食管癌；二氧化碳；蓄积；苏醒延迟

病例女性，71岁，体重31 kg，因进食后胸后隐痛半年，加重伴吞咽梗阻1 d入院。入院诊断为食管癌，拟在全身麻醉下进行左侧开胸食管癌切除+胃食管左颈部吻合术。入室监测生命体征：T 36.7℃，R 18次/min，BP 156/ 76mmHg，P 80次/min。麻醉诱导：咪达唑仑2.5 mg，舒芬太尼15 μg，苯磺酸顺阿曲库铵10 mg，依托咪酯10 mg；面罩预给氧5 min后行气管插管，插管顺利,听诊两肺呼吸音对称，固定导管连接麻醉机，术中监测动脉血压125～140/80～90 mmHg，呼气末二氧化碳分压25～40 mmHg，术程顺利。术中给予静吸复合麻醉，考虑患者年龄大、体重轻，分别给予丙泊酚7 mg/(kg·h)+瑞芬太尼6 mg/(kg·h)静脉泵注，七氟醚0.8%吸入麻醉维持。术中患者生命体征平稳，术中出血约400 m l，术毕前1 h停七氟醚，术毕后患者自主呼吸恢复，给予新斯的明拮抗肌松药、多沙普伦呼吸兴奋剂促进苏醒，潮气量维持330～430 ml。呼之患者无反应，脱机观察约15 min，SpO2维持97%～99%，给予拔除气管导管，于13:15送往麻醉恢复室观察。在恢复室观察约45 min后，呼之患者仍无反应，分别给予纳洛酮0.2 mg、多沙普伦50 mg、氟马西尼0.2 mg静注；15:00给予甲强龙40 mg静注，继续观察，恢复室监测生命体征平稳，于16:00安全护送病房。16:23血气分析提示pH值6.809↓，氧分压(PO2)128.0 mmHg↑，二氧化碳分压(PCO2)126.0 mmHg↑。根据血气分析结果对症处理，患者于术后6 h苏醒，呼之能应，对答切题。次日复查血常规示：白细胞14.41×109/L↑，嗜中性粒细胞绝对值13.49×109/L↑，红细胞3.75×1012/L↓，血小板总数 123×109/L↓；血气分析示：K+2.9mmol/L↓，实际碳酸氢根 (HCO3)20.50 mmol/L↓，pH值7.436，PO2227.0 mmHg↑，PCO231.0 mmHg↓，标准碱剩余(SBE)-3.10 mmol/L↓；电解质示：总钙(TCa)2.08 mmol/L。术后12 d，患者恢复良好出院。

讨论一般认为，患者术后60～90 min意识仍不恢复，可视为麻醉苏醒延迟。麻醉苏醒延迟的常见原因：（1）静脉全麻药的使用，如丙泊酚、氯胺酮等；（2）七氟烷、异氟烷等吸入麻醉药的使用；（3）麻醉性镇痛药的用量过大，如舒芬太尼、芬太尼、瑞芬太尼；（4）肌松药与静脉麻醉药的联合使用不当或过量；（5）术中发生低血压和低血氧症；（6）术中发生代谢紊乱，水、电解质的紊乱；（7）严重的贫血；（8）脑部的疾病；（9）二氧化碳的蓄积等。

本例术前一般情况良好，术前检查基本正常，术中生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，可排除术中脑血管意外的可能。由于患者年龄较大、体重较轻，所以术中给予剂量偏小的静脉麻醉药及吸入麻醉药，且吸入麻醉药在术毕前1 h停药，从而排除麻醉药过量的可能。患者瞳孔无针尖样变，且使用纳洛酮拮抗，可排除麻醉镇痛药过量的可能。术毕返回病房急查的血气分析提示pH值6.809↓，PO2128.0 mmHg↑，PCO2126.0 mmHg↑，分析存在二氧化碳蓄积的可能性较大。

二氧化碳蓄积致苏醒延迟往往是药物的残余作用或麻醉过程有某种程度的低氧[1]。一般发生在全麻手术，尤其较常发生在腹腔镜手术，且术中呼末PCO2偏高的患者。但本例术中呼末PCO2监测正常，无腹腔镜操作，最有可能导致二氧化碳蓄积的原因是年龄偏大、代谢慢等因素的联合作用。二氧化碳蓄积可刺激交感神经兴奋增强，导致血压升高、心率加快，引起机体应激状态。本例提示，虽然排除了可能引起二氧化碳蓄积的种种因素，但遇到特殊患者的手术麻醉，还应该考虑到患者的年龄、体质等个体差异因素。所以，对老年人的麻醉应考虑周全，提高麻醉安全系数。

[1] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003：1456-1457.

R 614

B

1004-0188（2016）12-1533-01

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.068

2016-02-03）

363000福建 漳州，解放军175医院麻醉科