心脏病人接受非心脏手术的心血管风险评估

宋振宇（黑龙江省哈尔滨市道外区南马社区卫生服务中心，黑龙江哈尔滨150020）



心脏病人接受非心脏手术的心血管风险评估

宋振宇
（黑龙江省哈尔滨市道外区南马社区卫生服务中心，黑龙江哈尔滨150020）

【摘要】随着人口老龄化的日益严重以及医学的不断发展，接受非心脏手术的患者不断增加，非心脏手术后的主要并发症为心血管并发症，是增加病死率的重要原因，于是手术成败有直接的原因。评估、预测心血管风险，降低手术风险，改善患者预后是目前医学重要的问题。本次研究对心脏病人接受非心脏手术的心血管风险作如下评估。

【关键词】非心脏手术；心血管风险；评估

随着社会的发展，人们的生活水平有了显著的提高，老龄化呈现上升趋势，越来越多的心血管疾病患者开始接受非心脏手术。相关调查显示，心血管并发症是患者术后死亡的重要原因[1]。评估和预测心脏风险可以有效的改善患者的预后，缩短患者的住院时间，减少患者的经济损失。术后的心血管事件主要包括心律失常、心绞痛、心肌梗死等，对患者的健康安全有重要的影响[2]。本次研究主要针对非心脏手术后心血管事件风险评估进行如下综述。

1　心血管风险的预测指标

1.1临床指标

1.1.1心律失常心律失常可以反应心肌的病理变化，严重的心律失常可以导致心脏不良事件的发生。

1.1.2高血压中度的高血压不是心血管并发症的独立危险因素，如果不控制高血压会导致血流动力学改善，进而导致心血管事件的发生。

1.1.3心绞痛相关研究报道显示，不稳定的心绞痛患者很难接受大的择期手术，对于可能为冠脉病变的患者，其冠脉的狭窄程度和风险有密切的关系[3]。

1.1.4心力衰竭充血性心力衰竭主要表现为呼吸困难，一旦发生充血性心力衰竭可能会导致心脏不良事件的发生。

1.1.5心脏瓣膜病一般来讲，主动脉瓣膜狭窄的患者手术危险性大，要根据患者的病情程度考虑是否行主动脉扩张或者置换术。相关研究报道显示，二尖瓣狭窄患者的心输出量相对固定，代偿能力差，因此在手术前要予以充分的评估。除此之外，对于体内有人工瓣膜的患者，在手术期要予以抗凝治疗和抗生素预防治疗。

1.1.6年龄患者的年龄越高，应对心血管不良时间的能力越差，冠脉疾病的风险性越大。

1.1.7糖尿病糖尿病患者易出现静息心肌缺血，心血管不良事件的发生率高于正常人。

1.2手术前检查

1.2.1无创检查对于危险的患者要进行无创检查，全面的检查可以有效的评估围手术期的风险。

1.2.2无创检查的选择如果患者的心功能差则不能实施运动心电图检查，可以行应激超声心动图检查。

1.2.3血运重建血运重建包括两种，分别为冠脉搭桥术和皮冠状动脉腔内成形术。相关研究报道显示，严重的冠脉疾病患者在手术前行冠脉搭桥术治疗可以有效的降低病死率，接受冠脉搭桥术的患者在此行非心脏手术，其死亡率相对较低。在评价术前是否可以接受血运重建的有效性方面，主要考虑三个问题[4]：（1）非心脏手术的危险性；（2）冠脉血运手术自身的危险性；（3）冠脉疾病的概率。对于非心脏并手术危险率高的患者，书签血管重建可以在死亡率较低水平完成，可以进行血管重建。如果非心脏手术的死亡率低，而血管重建的死亡率高，则要优先非心脏手术。

1.2.4比较冠脉搭桥术和皮冠状动脉腔内成形术效果相关报道显示，与皮冠状动脉腔内成形术比较，应用冠脉搭桥术在长期和短期效果显示方面更为显著[5]。而皮冠状动脉腔内成形术可能存在降低非心脏手术风险的时间窗，其原因是冠脉修复可以降低痉挛，不产生再狭窄现象。

2　外科手术因素

2.1手术种类

不同的外科手术造成心血管风险不同，对于胸腹部和血管外科手术的心脏不良事件发生率高于其他手术。

2.2术者因素

对于特定手术医生比经验相对较少的医生更能降低手术的风险性。

2.3手术风险程度

①高危手术：主要包括急诊手术、腹部手术、血管手术以及需要操作时间较长的手术和导致体液大量丢失的手术，高危手术的心血管疾病发生率超过5%。②中危手术：主要包括颈动脉内膜剥离术、整形手术、前列腺手术等，中危手术心血管疾病的发生率在1%-5%之间。③低危手术：主要包括眼外科手术、乳房手术、皮肤整形手术以及浅表的操作手术，低危手术的心血管疾病发生率低于1%。

3　麻醉和镇痛

3.1全身麻醉

对于高血压、冠心病等心脑血管疾病患者行全身麻醉较为安全，可以充分给氧，保持血流动力学温度，消除患者的不良心理，但是剂量掌握较难，不同患者差异较大。

3.2硬膜外麻醉

硬膜外麻醉降低了疼痛传入和交感神经活性，除此之外，少量的药物影响小，不易引发血压大幅度变化，但加重了心肌缺血现象。硬膜外麻醉可以扩张血管，减轻心脏的负荷，改善心脏功能和心肌血供。

3.3硬膜外麻醉联合全身麻醉

联合应用硬膜外麻醉和全身麻醉可以减轻心脏应激，减少全身麻醉用药，术后患者清醒快且平稳。

3.4镇痛

疼痛易增加心肌的消耗，因此，术后的整体至关重要。非留体抗炎药物被广泛的应用于心脏病患者行非心脏手术后中，具有镇痛和抗血小板的作用，镇痛效果良好。

4　小结

心脏病患者接受非心脏手术，要评估手术的时间，结合患者的心血管风险指标进行评估，对于轻度危险的无心功能低下的患者可以直接接受手术，对于中度危险的无心功能低下的患者可以接受外科手术，如果有皮冠状动脉腔内成形术适应证，可以考虑冠状血运重建。高度危险的患者要先进行全面的检查，根据患者的实际情况考虑如何合理安排手术，从而降低风险。总之，对于心脏病患者接受非心脏手术的患者评估和预测其心血管并发症的方法很多，要经过综合的考虑制定相关的政策，从而提高手术的安全性。

参考文献

［1］朱斌.心脏病人接受非心脏手术的心血管风险评估[J].国外医学.麻醉学与复苏分册,2012（06）:343- 346.

［2］高艳,朱晓龙,李福龙.老年心脏病患者行非心脏手术应注意的问题[J].中国医刊,2014（04）:23- 24.

［3］张蓓，王江，叶建荣，等.脑钠肽预测非心脏手术术后不良心血管事件发生的Meta分析［J］.中国循证医学杂志，2012,12(12): 1463- 1469.

［4］徐美英,吴德华.心脏病患者非心脏手术的麻醉进展[J].中国继续医学教育,2010（04）:52- 60.

［5］杨彬,熊卫民.非心脏手术后心血管事件风险评估和预测研究现状[J].医学综述,2015（16）:2953- 2956.

■综述及其他■