肿瘤患者合并上肢深静脉血栓置入上腔静脉滤器的临床观察

王大志　赵许亚　周　石（贵州省肿瘤医院，贵州贵阳550004）



肿瘤患者合并上肢深静脉血栓置入上腔静脉滤器的临床观察

王大志赵许亚周石
（贵州省肿瘤医院，贵州贵阳550004）

【摘要】目的探讨肿瘤患者合并上肢深静脉血栓置入上腔静脉滤器的安全性及预防肺栓塞发生的临床应用的有效性。方法回顾性分析20例上肢深静脉血栓形成患者资料。在上腔静脉置入滤器后，术后观察上肢或头颈部症状，并复查胸片或胸部CT，观察有无肺栓塞形成及滤器情况。结果20例患者均成功置入上腔静脉滤器，无症状性肺栓塞发生，无滤器移位、变形。经溶栓及抗凝等治疗后，上肢或头面部症状明显缓解。结论上腔静脉滤器置入是一种安全、有效的预防上肢深静脉血栓患者形成肺栓塞的方式。

【关键词】肿瘤患者；上腔静脉滤器；肺栓塞

上肢深静脉血栓形成(upper extremity deep venous thrombosis，UEDVT)是指包括上肢深静脉系统以及颈内静脉、头臂静脉血栓形成。临床上较少见，约占深静脉血栓的10%。近年来，伴随着上肢及头颈部深静脉血栓发生率的增加，上腔静脉置入的病例也在逐年增加。据文献报道，自上世纪60年代起到上世纪末，其发生率已增加了两倍[1]，但因为上肢体深静脉血栓导致肺栓塞，只约占肺栓塞病例的10%[2]，因此应用上腔静脉滤器预防肺栓塞的病例仍比较有限。

1　材料与方法

1.1病例资料

自2007年9月至2015年1月贵州省肿瘤医院介入科共对20例经静脉造影确诊为上肢及颈部深静脉血栓的患者实行了上腔静脉滤器置入。其中男12例，女8例，年龄从33至82岁，平均年龄为55岁。其中上肢深静脉血栓合并锁骨下静脉血栓为4例，颈静脉血栓为1例，锁骨下静脉血栓为15例；肺癌为9例，鼻咽癌、乳腺癌、宫颈癌、食道癌各2例，结肠癌、牙龈癌、淋巴瘤为1例。其中6例行上肢PICC管置入，5例行锁骨下静脉置管。所有病例来自于我科及我院其他科室，均有完整的病历资料。

1.2临床表现

20例患者中有18例表现为患肢、颈部或颜面部不同程度水肿，2名患者皮肤颜色出现发绀；有2名患者无明显症状、体征，仅诉颈部或上涨胀痛不适。

1.3辅助检查

20例急性或亚急性上肢或颈部深静脉血栓患者查D二聚体均为阳性，行深静脉造影可见腋静脉、锁骨下静脉、颈静脉或头臂静脉血流缓慢、形态失常，血管内充盈缺损甚至闭塞，周围侧支循环开放。

1.4上肢及颈部深静脉血栓的治疗

应用低分子肝素钙5000单位，皮下注射，12小时1次；50-80万单位尿激酶静脉泵入，每日1次；密切监测凝血功能指标。

1．4．1上腔静脉滤器置入适应症上腔静脉滤器的放置指征目前尚不统一。比较明确的指征包括：（1）抗凝治疗禁忌或抗凝治疗失败，抗凝治疗失败是指采用足量抗凝时仍然出现肺栓塞或者血栓范围扩大；（2）已经出现严重肺栓塞，不能耐受再一次的肺栓塞打击；（3）中央型大块新鲜血栓患者；（4）心肺功能差或恶性肿瘤患者[3]。

1．4．2置入方法本组所有患者均采用经股静脉途径实施上腔静脉滤器置入术。所有滤器均为Cordis公司的trapease永久性滤器。其滤器为Cordis公司为下腔静脉置入设计的，外观为对称的六角形结构。

置入主要步骤：①穿刺股静脉，经导丝引入导管至上肢深静脉、锁骨下静脉及上腔静脉行血管造影明确血管走行、直径，及有无血栓、狭窄；了解上腔静脉全貌，确定上腔静脉无畸形，无血栓，直径大于18毫米，小于28毫米。②注入肝素2000-3000单位，于上腔静脉内置入滤器，滤器上缘位于上腔静脉左右头臂静脉汇合处稍下方。③手推减影证实滤器的位置满意，撤出推送系统。穿刺点压迫5分钟，包扎。

2　结果

本组20人经过血管造影确诊为上肢深静脉血栓，均成功在上腔静脉置入滤器。全部为trapease永久性滤器。随访时间从1天到1580天，有2人生存期少于15天；其余18人，生存期从60天至1000余天不等。除了生存期少于15天的2人未行胸片等检查观察。其余18人均经抗凝或联合溶栓治疗，术后观察上肢或头颈部症状缓解，经过X片或CT检查观察，无滤器移位及脱落。

有2名患者置入滤器后于两周内先后死亡。但因2人均为肿瘤晚期患者，病情危重，未能完善检查了解滤器位置。另有5人在住院期间死亡，但生存期均超过60天，死亡原因为肿瘤晚期合并器官功能衰竭及感染等。

有2名患者置入滤器后出现胸闷、呼吸困难及血压下降等休克表现，行胸部CT发现少量心包积液，考虑为置放滤器后导致血管穿孔。予积极对症处理及抗休克等治疗后均好转，再予积极抗肿瘤治疗后均长期生存。

在生存期超过60天的18名患者中，在术后随访中，均无明确证据证实发生肺栓塞。其中15名患者于1000天内先后死亡，死亡原因为肿瘤晚期导致的各种并发症。其余3名患者生存期超过1000天。但有1名患者术后未按医嘱正规抗凝，1年后复查，上腔静脉已闭塞。20名患者中，有11名患者置入深静脉管。

3　讨论

自从滤器发明以来，大量被应用于临床，以预防肺栓塞。但因为大部分肺栓塞病例是由于下肢深静脉血栓导致的，所以下腔静脉滤器置入非常常见。其安全性及并发症也被广泛了解。有学者认为有约10%的肺栓塞是由上肢深静脉血栓造成的。近些年由于医学技术的进步，行中心静脉置管的患者越来越多，也导致上肢深静脉血栓病例逐年增加。在一篇文献中，3052个上肢深静脉血栓病例中，有1414个是有深静脉导管引起的[3]，占46%。上肢深静脉血栓的另一个重要病因是恶性肿瘤。有学者认为有25% -29%的上肢深静脉血栓和恶性肿瘤有关[4]。而且我院作为肿瘤专科医院，为方便化疗及长期输液，大部分患者都会行深静脉置管，也增加了上肢深静脉血栓的发病率。本文20例患者全部为恶性肿瘤，其中超过一半的患者置入了深静脉置管。由此认为需行上腔静脉滤器置入预防肺栓塞的患者可能会增加，对其有效性及安全性值得更深入的探讨。

对于置入上腔静脉滤器仍有争议，因为有学者认为不能证实这些肺栓塞患者的栓子是来源于上肢深静脉[3]，而且相对于下腔静脉滤器似乎有更多并发症。因此在术前必须行上肢及上腔静脉造影，确定上腔静脉通畅、无狭窄。理想情况下，滤器上缘位于上腔静脉左右头臂静脉汇合处稍下方，尖端指向右心房。目前并没有专用的上腔静脉滤器，我科采用的全部是来自Cordis的trapease永久性滤器。因为均为肿瘤患者，未使用可回收滤器。trapease滤器和Greenfield滤器是在上腔静脉中使用最广泛的两种。但并没有定论认为哪种更有优势。但不管是哪种，对于预防肺栓塞的效果应该是毋庸置疑的。Owens等在对一个209例患者回顾性研究中，没有发生再发肺栓塞[3]。在本文中也印证了这点。虽然本组中18位患者在1000天内先后死亡，但均为肿瘤或高龄导致。

上腔静脉滤器置入的并发症包括上腔静脉穿孔、心包填塞、动脉穿孔、上腔静脉血栓形成、气胸。本组患者中有2人术后发生心包填塞，经抢救后好转，并且观察1年以上未发现其他并发症；有1名患者术后未抗凝治疗，1年后上腔静脉闭塞；有2名患者先后于半月内死亡，但未行尸检，死因不明，但考虑为肿瘤所致的多器官系统衰竭。Owens等对209例上腔静脉滤器患者统计，并发症约3%[3]，并不比下腔静脉滤器置入多，但显然后果更严重。因为上腔静脉全长约60-70厘米，周围有主动脉及心脏等重要器官。同时，滤器的固定倒刺不能太长，位置要避开心包段腔静脉，否则可能会穿通静脉壁，穿破主动脉、心包等周围结构，致严重并发症。已有文献报道上腔静脉滤器植入后滤器穿通静脉壁，引起心包穿破而出血填塞导致患者死亡[5-7]。因此对于上腔静脉内置入滤器需严格掌握适应症，术中有经验丰富的医师操作。对于能接受抗凝的患者，仍需规律抗凝治疗6个月，生存期长的患者需取出滤器。

关于上腔静脉滤器对邻近器官造成的损伤，目前机理并不清楚。Hingorani A，Ascher E等在一例尸检时候发现上腔静脉滤器造成胸主动脉穿孔，并发生心包填塞。他们分析滤器对邻近器官损伤的原因可能是由于滤器脚随着心脏搏动对血管壁造成损伤；另外也有可能由于胸外按压使伸出的滤器脚与血管壁摩擦，造成血管穿孔[8]。

总之，上腔静脉置入滤器预防肺栓塞是一种有效且安全的措施，但需严格掌握适应症。

参考文献

［1］Joseph P. Koury, M.D.,and Charles T. Burke, M.D. Endovascular Management of Acute Extremity Deep Venous Thrombosis and the Use of Superior Vena Cava Filters. Semin Intervent Radiol 2011; 28:3- 9.

［2］Joffe HV, Kucher N, Tapson VF, Goldhaber SZ; Deep Vein Thrombosis (DVT) FREE Steering Committee. Upperextremity deep vein thrombosis: a prospective registry of 592 patients. Circulation 2004;110(12):1605- 1611.

［3］Owens CA, Bui JT, Knuttinen MG, Gaba RC, Carrillo TC.Pulmonary embolismfromupper extremitydeep vein thrombosis and the role of superior vena cava filters: a review of the literature. J Vasc Interv Radiol 2010;21(6):779- 787.

［4］Girolami A, Prandoni P, Zanon E, Bagatella P, Girolami B.Venous thromboses of upper limbs are more frequently associated with occult cancer as compared with those of lower limbs. Blood Coagul Fibrinolysis 1999;10(8): 455- 457.

［5］Usoh F，Hingorani A，Ascher E，et al．Long- termfollow- up for superior vena cava filter placement［J］．Ann Vasc Surg，2009，23：350 - 354．

［6］Hussain SM，Mclafferty RB，Schmittling ZC，et al．Superior vena cava perforation and cardiac tamponade after filter placement in the superior vena cava- a case report［J］．Vasc Endovasc Surg，2005，39：367 - 370．

［7］田玉龙，张曦彤，洪铎，等.可回收式滤器在上腔静脉的临床应用［J］,介入放射学杂志,2011,20(5):377- 379.

［8］Hingorani A, Ascher E, et al. Upper extremityversus lower extremity thrombosis: An analysis of morbidity and mortality.Am J Surg 1997; 174:214- 217.

■论著／社区人群防治■

Superior vena cava filter placement in tumor patients with deep venous thrombosis in upper extremities: a clinical analysis

WANG Da-zhi, ZHAO Xu-ya, ZHOU Shi
(Guizhou Provincial Cancer Hospital, Guiyang 550004, China)

【Abstract】Objective To investigate the safety of superior vena cava filter placement and its effect in preventing pulmonary embolism in tumor patients with deep venous thrombosis in the upper extremities．MethodsThe clinical data of 20 patients with deep venous thrombosis in the upper extremities were analyzed retrospectively．After superior vena cava filter placement, the symptoms of the upper extremities or neck were observed, and chest radiography or chest computed tomography was performed again to observe the development of pulmonary embolism and the status of the filter．Results All the 20 patients underwent superior vena cava filter placement successfully, and no symptomatic pulmonary embolism or filter dislocation/deformation occurred．After thrombolytic and anticoagulant treatment, the symptoms of the upper extremities or head and face were significantly relieved．ConclusionSuperior vena cava filter placement is a safe and effective method for the prevention of pulmonary embolism in patients with deep vein thrombosis in the upper extremities．

【Key words】Tumor patient; Superior vena cava filter; Pulmonary embolism

作者简介：王大志，男，汉族，湖北人，硕士学历，主治医师，主要从事工作方向为介入。