唇裂术后继发鼻唇畸形整复的探讨

2016-02-19聂红永

西北民族大学学报（自然科学版） 2016年3期

关键词：上唇鼻唇唇裂

聂红永，董红

（兰州市安宁区万里医院口腔科，甘肃兰州730070）

唇裂术后继发鼻唇畸形整复的探讨

聂红永，董红

（兰州市安宁区万里医院口腔科，甘肃兰州730070）

尽管唇裂一期修复手术方式不断改进，唇裂一期修复手术后继发鼻唇畸形仍然不可避免，往往需要进行二期修复手术.经过查阅文献对唇裂术后继发鼻唇畸形修复进行分析，以期为唇裂术后继发鼻唇畸形整复提供参考.

唇裂；继发鼻唇畸形；二期修复术

唇裂是口腔颌面部最常见的先天畸形之一.尽管一期修复手术方式不断改进，术后即时效果大大改善，但由于一期手术修复时患者年龄小，各种解剖标识难以识别，患儿局部组织的先天发育不良，部分初次手术的技术不完善，往往不能保证完全的解剖复位 .有证据表明唇裂患者，不仅局部肌纤维数量少于正常，并且从病理学角度发现肌纤维内线粒体数量也少于正常［1］，即使在手术关闭裂隙后，患侧组织的生长发育也落后于健侧 .唇裂伴有的骨、软骨发育畸形随着年龄增长而不断显现.所以，唇裂一期修复手术后继发鼻唇畸形仍然不可避免，往往需要进行二期修复手术.目前，二期修复术尚无标准方法，本文就唇裂术后继发鼻唇畸形二期修复的时机、方法作一综述.

1 单侧唇裂术后继发鼻畸形

1.1 继发鼻畸形的修复时机

唇裂术后继发唇鼻畸形的原因复杂［2］，关于唇裂继发鼻畸形修复术时机的选择，说法不一［3、4］.由于鼻骨、鼻中隔及鼻翼软骨等均在青春期完成发育过程，因此，过早的对该部位进行手术干预，不仅远期效果不佳，也影响了该部位软骨发育［5］.女性14岁以上，男性16岁以上是修复鼻畸形的最佳时机［6］.

1.2 鼻部畸形的表现

鼻翼塌陷，患侧鼻槛不显，鼻翼外侧脚外展下垂，鼻面角增大，鼻基底宽大，鼻小柱偏斜，鼻前庭皱襞，鼻中隔偏曲等.

1.3 鼻部畸形的治疗

1.3.1 单侧唇裂常伴有上颌骨发育不足

以梨状孔区最为明显，骨量不足则被认为是继发鼻翼基部凹陷的主要原因.此类患者有的可通过鼻底软组织抬高而获得满意的术后效果，而有些患者却需要联合鼻底位置的自体骨或假体充填、牙槽突裂手术的修复来抬高鼻底［7］，以保证鼻翼畸形的修复效果.

1.3.2 鼻槛的重建

通过测量健侧鼻孔的大小确定位置，最后缝合于鼻小柱旁，可以防止缝合点位于鼻中部时产生的瘢痕性凹陷.通过切断鼻翼外侧脚的异位附丽点，并重叠缝合鼻孔深部的肌肉组织，以形成鼻槛［8］.

1.3.3 鼻孔基底过宽和凹陷

需要进行鼻孔基底重建，一般从鼻孔基底原切口进入，分离两侧口轮匝肌，切断口轮匝肌在鼻前棘和犁状孔边缘的异常附着，同时将患侧鼻翼软骨外侧与犁状孔边缘的附着或联系切断.将外侧口轮匝肌向中线鼻前棘方向悬吊，重叠缝合口轮匝肌，使患侧鼻翼基底和其下方白唇整体向中线推进，内收鼻翼，如此可以调整鼻孔大小，改善鼻面角.为防止纵形瘢痕的挛缩破坏鼻孔基底的连续性，通过局部改形将纵向瘢痕改变成横向或斜向，这样可同时延长患侧白唇和鼻小柱的长度.横向多余的皮肤可以去除表皮，将真皮埋于皮下起到填充的作用.

1.3.4 鼻前庭皱襞

沿皱襞长轴切开后，将其上方的鼻翼软骨和表面鼻前庭皮肤完全分离，皮肤作1～2个Z字改形，以减少皱襞对鼻孔的牵拉，抬高鼻前庭穹窿的高度.

1.3.5 鼻翼软骨变形

需要进行软骨塑形和悬吊，切口沿患侧鼻小柱内侧缘向上至鼻孔顶部，长度约为鼻孔周径1／3.在鼻孔圆顶内侧位置切口高于鼻孔缘，将一新月形的鼻孔缘皮肤包括在切口下方，此块皮肤在软骨悬吊后会向内进入鼻前庭，以填补软骨悬吊后前庭皮肤的不足.暴露患侧鼻翼软骨内侧脚、穹窿部和部分外侧脚，使软骨穹窿部可以无阻力松弛地上提至健侧高度，将穹窿部软骨向中线斜上方悬吊于对侧鼻侧软骨，离断的内侧脚与对侧软骨的相应部位缝合.结合此前施行的鼻孔基底重建、内收鼻翼角，使鼻翼软骨内脚和穹窿上升的同时，外侧脚旋转内收，使鼻孔的长轴由水平变为斜行［9］.或充分游离两侧鼻翼软骨，将患侧鼻翼软骨内脚切断上提与健侧等高后悬吊固定 .菱形去除患侧鼻底部分皮肤表皮，沿创缘向下垂直切开达骨膜面，形成菱形组织瓣，衬垫于鼻底深部组织充分松解后腔隙，结合鼻翼脚处V—Y或Y—V成形矫正鼻底过宽和鼻翼脚外展［10］.

1.3.6 鼻孔形态的外固定

术后根据健侧鼻孔的形状和大小，制成环型支撑物，支撑鼻孔3～6个月.

2 单侧唇裂术后继发唇畸形

2.1 临床表现

唇畸形分为白唇畸形和红唇畸形.白唇畸形多表现为瘢痕明显、人中缺如、上唇过短或过长、唇峰较低等［11］.红唇畸形多表现为唇弓消失、两侧红唇厚薄不对称、红唇口哨样畸形、唇珠不明显等［12］.

2.2 白唇畸形的治疗

上唇组织损伤过大、术者经验不足造成上唇张力过大、术后创口护理不当、发生感染等，均可致术后上唇瘢痕明显.人中嵴与人中凹不显，均与口轮匝肌附着点异位有关［13］.利用患侧上唇纵行缝合的刀口模拟人中，最终形成的人中嵴要么过于平坦，要么形成一瘢痕凹槽，很难形成稍显隆起的人中嵴形态.单纯上唇瘢痕可以直接切除瘢痕缝合，伴人中缺如或不显患者，折叠缝合口轮匝肌，并应用局部去表皮瘢痕组织瓣重建人中嵴，使得以前需切除遗弃的组织得到充分利用，增加了可供利用的组织量，为进一步提高唇裂术后继发畸形矫治的质量提供了解剖基础和可能.对于上唇高度不足患者，利用Millard II式旋转推进瓣、鼻唇沟皮瓣、“Z”成形术延长上唇高度、术前定点时将患侧唇峰点外移可以适当增加上唇的高度 .设计切口线应尽量切除原切口瘢痕的明显部分，不宜要求完全切除瘢痕以免术后遗留上唇过紧.

对于瘢痕体质的患者，进行这类手术应十分谨慎，不能按常规方法处理，以免术后效果较手术前更差［14，15］，所以术前应常规详细询问病史并进行体格检查 .若在身体的其他部位发现粗大的瘢痕，应慎重考虑其有瘢痕体质的可能.

2.3 红唇畸形的治疗

上唇红唇组织是面部美学上的重要标志，该部位微小的不对称和形态不佳都会明显影响面部外观.在早期唇裂修复术时如果切除了过多的红唇组织，或红唇部粘膜及肌肉层发生直线瘢痕挛缩，都将会在红唇部形成局部凹陷畸形 .这种畸形不但影响外观，同时也可能影响上唇的功能，如说话、进食及吹奏乐器等 .此外，部分患者患侧上唇口轮匝肌止点缺失，肌肉回缩导致“球状”过厚畸形，亦使邻近的红唇凹陷畸形更为明显.红唇畸形矫正的方法大体分为两种：一种是利用上唇自身的组织，另外一种是利用邻位或远位的组织.V-Y成形术、Z成形术或口轮匝肌瓣插入预先游离出的皮下隧道中重建唇珠或修复口哨畸形，是最常采用的技术之一 .其设计方法简单、手术效果良好，还可以组合成双Z成形术和VY-Z成形术，适用于矫正轻中度的上唇切迹样畸形、口哨样畸形和唇珠不明显 .这种方法的缺点是提供的组织量较少，大多只能矫正单一畸形，且由于上唇口腔侧粘膜属于湿性粘膜，因此旋转至前唇后其质地与邻近的粘膜有细微差别.

红唇的隐形切口设计，对重建前唇形态，尤其是对矫正唇峰位置，重建唇珠和人中嵴及人中窝等结构形态具有明显效果［16］.鼻底的隐形切口设计，除对包括人中嵴和人中窝等前唇重建较为有效外，可同时进行鼻畸形的矫正.上述隐形切口的设计扩展了唇裂术后二期整复的切口设计方法，具有广泛的临床应用价值.

3 双侧唇裂术后继发鼻唇畸形

双侧唇裂术后继发畸形包括：鼻小柱过短、鼻尖过宽、鼻外侧角向外下移位，鼻孔过大、上唇过紧、上唇过长，无人中的正常解剖结构，人中过宽、红唇缘的解剖形态被破坏，两侧红唇不对称等［17］.

影响双侧唇裂修复术后效果的因素很多，如：术前的裂隙类型、前颌骨的前突程度、前唇的组织量等.除此之外，手术方法也是非常重要的因素.

单独对唇畸形或鼻畸形进行矫治，难以获得满意效果，故而主张唇、鼻兼顾同时矫正，可使唇、鼻组织得以充分利用，相辅相成.鼻小柱缩短、鼻尖低钝和鼻孔扁且宽是双侧唇裂患者鼻部最显著的外观特征，三者间相互关联，相互制约.

根据具体的不同病人，可参考下列手术设计：于鼻槛下设计两个瘢痕瓣连于前唇上份用于延长鼻中隔膜部；剥离大翼软骨浅面，显露两侧大翼软骨至其外侧脚末端，使大翼软骨连同其鼻前庭面皮肤能向前、向内侧移动；于骨膜上松解鼻翼基部，切断错位的口轮匝肌起点，于两外侧唇各形成一蒂位于外侧的唇、颊组织瓣；将两侧大翼软骨于其外侧脚内侧份恰当位置缝合，使其能在该处折弯，从而延长内侧脚，重新形成鼻穹窿并抬高鼻尖；将鼻翼基部、鼻槛向内侧推进，鼻槛的去表皮部分固定于鼻前棘处；鼻小柱一前唇瓣可退缩至鼻小柱处，两侧唇颊组织瓣向中线推进，缝合肌层，以恢复口轮匝肌的连续性［18］.

4 结语

综上所述，早期唇裂手术修复后，鼻唇部外观会有很大改善，但随着患者面部的生长发育会发生不同程度的鼻唇畸形，须在青春期后再次手术修复.在二次修复手术前应结合患者畸形的个性化特点，全面综合设计，而不是采用单一的某一种手术方法，这样才能收到理想的治疗效果.

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