高龄老人急性肠系膜动脉栓塞1例

吴 晗 吴 军

·病例报告·

高龄老人急性肠系膜动脉栓塞1例

吴 晗 吴 军

急性肠系膜动脉栓塞（mesenteric artery embolism,MAE）是临床不常见急症之一，但高龄老人MAE的发病率明显升高，MAE起病急骤、隐匿，容易导致早期误诊和漏诊。且高龄老人全身脏器储备功能低下，一旦发生MAE后病情可迅速恶化、病死率极高。本文就我科收治的1例确诊为MAE的高龄患者进行临床资料回顾性分析，探讨高龄老人MAE的临床特点，现报道如下。

一、病例资料

患者，男性，85岁，因“反复咳嗽、咳痰、咳喘30余年，加重伴气促、呼吸困难1周”于2015年9月8日入院。既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、高血压病、高血压性心脏病、永久性房颤、心脏起搏器安装术后、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、冠心病、痔疮术后肛管狭窄以及多年吸烟、便秘史。患者既往曾行血管超声提示：颈动脉粥样斑块形成、双下肢动脉广泛粥样硬化伴多发斑块形成、双胫前动脉及足背动脉狭窄。入院查体：体温37.7℃，血压132/60mmHg，指尖血氧饱和度92%（吸氧状态下），神志清楚，精神差，呼吸困难，端坐呼吸，口唇重度紫绀，颈静脉充盈，桶状胸，双肺呼吸音低，双肺散在哮鸣音，双肺底可闻及细小湿性罗音，心率60次/ m in，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹膨隆，腹壁厚，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音减低，双下肢中度浮肿，足背动脉波动减低。入院辅助检查：D-二聚体0.67mg/L↑、纤维蛋白原5.1 g/L↑；胱抑素C 1.88mg/L↑、肌酐171μmol/L↑、尿素氮7.7mmol/L↑、乳酸3.6mmol/L↑、糖10.5mmol/L↑；B型钠尿肽前体测定1 155 pg/m L↑。血常规、PCT等指标均正常，考虑慢性阻塞性肺病（COPD）急性加重期，以及肺部感染导致慢性心衰急性加重，给予“头孢派酮他唑巴坦”抗感染治疗。患者于入院前5 d一直未解大便，诉腹胀，但有肛门排气，入院后给与口服“乳果糖、便通片”等药物治疗。入院次日晚餐进食较多高蛋白饮食，当晚22∶30左右患者解少量鲜血便，后出现腹痛、腹泻大量暗红色水样便共10余次，伴呕吐咖啡色胃内容物。查体：痛苦面容，腹软，无明显压痛点，肠鸣音不亢进。急查大便常规潜血强阳性，胃液潜血阳性；急诊抽血查生化异常结果：总二氧化碳12.9mmol/L↓、钠131mmol/L↓、氯89mmol/L↓、钙2.72 mmol/L↑、肌酐309μmol/L↑、尿素氮15.3mmol/L↑；快速C-反应蛋白43.42mg/L↑；乳酸4.4mmol/L↑；血常规异常结果有：白细胞25.10×109/L↑、中性粒细胞91.8%↑，血色素及血小板均正常。高度怀疑肠系膜动脉栓塞或血栓形成，建议患者立即进行选择性肠系膜动脉数字减影血管造影术（DSA）或CTA检查，但患者全身状况极差，肾功能较差，患者本人及家属均拒绝上述检查，同时拒绝任何有创检查及治疗。给予监测尿量、血压，抗生素升级为“亚胺培南西斯他丁钠”加强抗感染力度。第3天凌晨患者诉腹痛加剧，高热，体温39.7℃，间断呕吐少许咖啡色胃内容物，解暗红色水样便多次，极度疲倦、乏力、口干，血压80/40mmHg。患者迅速进入皮肤黏膜湿冷、少尿、意识模糊、脉搏细弱的休克状态，外周血管穿刺困难，迅速给予中心静脉穿刺并立即给予大量输注晶体、胶体以及血管活性药物维持血压，心电监护示心脏起搏器心律（电-机械分离），胸外心脏按压时可见大量暗红色胃内容物从口腔涌出，同时大量暗红色血液从肛门流出，最终抢救无效，患者死亡。尸体解剖：肠系膜上动脉起始部栓塞，屈氏韧带以下全部小肠及右半结肠缺血性坏死。

二、讨论

MAE与肠系膜动脉血栓形成（mesenteric artery thrombosis,MAT）、非阻塞性肠系膜缺血（non-occlusivemesenteric ischem ia,NOM I）、肠系膜静脉血栓形成（mesenteric venous thrombosis,MVT）等共同构成急性肠系膜缺血性疾病（acute mesenteric ischemia,AM I）。AM I[1]是由多种原因引起的肠系膜动、静脉血流减少而导致肠壁缺血坏死和肠管运动功能障碍的一种综合症。通常肠系膜上动脉起自腹腔干稍下方，分支供应全部空肠及回肠、升结肠和部分横结肠；肠系膜下动脉约在第三腰椎平面起自腹主动脉，分支供应降结肠、乙状结肠和部分横结肠、直肠。因肠系膜上动脉与腹主动脉呈倾斜角，开口直径较大，栓子易于进入，故MAE中以肠系膜上动脉多见，栓子多来源于心房纤颤[2]。Bergan等[3]将临床上出现的剧烈而没有相应体征的上腹和脐周疼痛、器质性和并发房颤的心脏病或动脉粥样硬化病史、胃肠道异常排空表现（包括肠鸣音亢进、恶心、呕吐、腹泻等）称为AMI三联症（即Bergan三联症），这是早期诊断的主要依据。病变进一步发展可出现呕吐暗红色血性液或排血便，同时伴有发热、脉搏细弱、少尿、意识障碍等全身感染中毒症状。DSA是诊断AM I的金标准。

由于对MAE认识不足并且缺乏特异的临床表现，导致MAE误诊率较高。高龄老人因房颤发病率较高，并且房颤高龄患者接受抗凝治疗或耐受抗凝治疗的程度极低，极易导致栓塞性疾病。本文中患者为持续性房颤，按CHA2DS2-VASc评分至少5分（心衰1、高血压1、高龄2、外周血管病变1），为动脉栓塞的极高危患者，曾因口服抗凝药物或抗血小板药物后出现痔疮出血而拒绝接受抗凝或抗血小板药物治疗。但高龄老人早期明确MAE的诊断比较困难，原因有：①常合并多种疾病，临床症状体征相互干扰，通常不会出现单纯或典型的Bergan三联症；②因年老衰弱无法耐受必要的相关检查；③担心在血管介入等有创检查过程中发生斑块脱落；④D二聚体、纤维蛋白原、CRP等炎性指标常呈非特异性升高。本文中患者入院时主要表现为COPD急性加重及心衰的症状，相关实验室检查无特异性，直到出现典型MAE晚期症状时（腹痛、呕血、大量血便）患者迅速进入休克状态，又因患者本人及家属担心DSA检查时造影剂加重肾损害、以及担心有创检查操作过程中发生动脉斑块脱落导致继发性栓塞，而拒绝行DSA或CTA检查，故造成诊断的极大困扰。另外，高龄老人MAE的治疗存在很大困境：针对肠系膜动脉栓塞，尤其是较大血管栓塞，需要尽早采取手术，但高龄老人常伴随多种基础疾病，心、肺、肾等重要脏器功能较差，术前评估风险极大，手术成功率较低。从这个病例中我们得出以下经验：应提高临床医师对高龄老人MAE或AM I的认识，充分掌握MAE或AM I早期诊断的方法；一旦怀疑此病应尽早进行血管穿刺、保证静脉通道，以便于病情迅速恶化时保证血管活性药物、成分输血、补液等抢救措施的实施，尽早给予强有力抗生素抗感染治疗，为手术、介入等治疗带来一定机会。

[1]Choi KS,Kim JD,Kim HC,et al.Percutaneous Aspiration Embolectomy Using Guiding Catheter for the Superior Mesenteric Artery Embolism.Korean JRadiol,2015,16(4)∶736-743.

[2]KlarE,Rahmanian PB,BuckerA,etal.Acutemesenteric ischemia∶A vescular emergency[J].Dtsch A Int,2012,109(14)∶249-256.

[3]Bergan JJ,Dean RH,Conn JJr,etal.Revascularization in treatment ofmesenteric infarction.Ann Surg,1975,182(4)∶430-438.

2016-09-10）

（本文编辑：南清振）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.05.051

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吴军，E-mail：gzlnkwujun@hotmail.com

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