食管支架置入术后晚期食管癌并发症原因分析及防范措施

2016-02-19陶进勇赵运志袁岸龙寇继光王燕霞

现代消化及介入诊疗 2016年5期

陶进勇赵运志袁岸龙鲁斌寇继光王燕霞

陶进勇赵运志袁岸龙鲁斌寇继光王燕霞

目的分析食管支架置入术后晚期食管癌并发症原因，探讨其预防措施，控制其发生率。方法回顾分析2011年4月至2015年4月间在我院消化内科接受食管支架置入术的62例晚期食管癌患者的临床资料，统计其并发症情况并对其原因进行描述性以及分析性研究。结果晚期食管癌患者支架置入后常见的并发症包括疼痛及异物感、胃液反流、支架移位、食管再狭窄、出血等。结论针对食管癌患者支架置入后可能发生的各项并发症，加强对患者的教育和手术前后的保健，积极采取各项措施进行防范，及时发现和处理已出现的并发症，以改善患者症状，提高患者生活质量，延长其生存期。

食管癌晚期；食管支架置入；并发症；防范措施

食管癌是常见消化道肿瘤，我国是该病的高发地区，患者早期症状不明显，随着肿瘤组织的增殖扩散表现为典型的进行性的吞咽困难。目前临床治疗食管癌首选的方式是外科手术治疗，但对于一些失去手术时机的晚期患者或者是不能耐受手术的老年患者，则常常采取放射治疗、化学治疗、激光治疗以及姑息手术等，但这些方法治疗的食管狭窄复发率高，不能彻底缓解患者的症状，且常引起全身性毒副作用[1]。为提高患者的生活质量，满足患者日常的进食需要，在进行上述治疗的同时，常对狭窄的食管行支架置入术，术后可将食管直径扩张达2 cm，不仅有效消除梗阻症状，并且可以封闭食管与气管或纵膈之间的瘘口，防止食物外漏继而引发的感染以及呼吸困难，这种微创、高效的对症治疗可有效延长癌症晚期患者的生存期[2]。然而临床观察表明支架置入术后多伴随各类并发症，对患者的治疗效果以及生活质量带来不利影响，因此，采取科学有效的措施防范并发症的发生十分必要。本研究搜集我院消化内科62例行食管支架置入术的晚期食管癌患者临床资料，分析其并发症的情况及手术前后的治疗和护理方案，探究并发症的发生原因及相应防范措施，为今后临床工作提供参考，结果分析报道如下。

资料与方法

一、一般资料

二诊断标准

1.纳入标准[3]

①病理学检查确诊为食管恶性增生，临床分期为Ⅲ、Ⅳ期；②患者全身情况差，病情不稳定，不能耐受手术或伴有淋巴结及远处转移者；③行单纯食管支架置入术者；④置入术前无食管手术史者；⑤对本研究知情并签署同意书者。

2.排除标准[3]

①临床资料不完整者；②治疗依从性差，术后用药不规律者；③合并其他器官恶性肿瘤或感染性疾病者；④存在严重心肺疾患、肝肾功能障碍等基础疾病者；⑤不愿意参加研究者。

三、方法

所有患者于术前进行食管钡餐造影或内镜检查了解病变情况、食管狭窄程度、部位及长度，根据检查结果选择适合类型、尺寸的支架。支架选择：测量X线正位片上病变范围，将测量的数值减去放大率约（21．5±2．45）%。支架比病变处长4 cm(上下各2 cm)，支架直径选择16～18mm，食管瘘患者选用20mm直径。手术前12 h内禁食，术前进行局部麻醉，DSA下沿消化道将导丝插入胃内，之后沿导丝送入球囊导管，对狭窄段的食管进行球囊扩张，对其位置进行标记；再沿导丝送入支架置入器，使其通过狭窄部位到达其下端，使支架中间对准狭窄部位，缓慢推动释放支架，退出置入器待其自行膨胀，并口服造影剂观察支架扩张和狭窄开通情况。统计患者各种并发症发生情况，比较其构成比差别，对其临床治疗和护理记录等资料进行研究，对其并发症情况以及相关文献研究进行描述性和分析性研究，探讨并发症的发生原因，总结相应防范措施。

基于RCA模型建立了大伙房水库水质模型，对不同水质要素进行模拟，分析了各水质要素空间分布规律及其随时间的变化特征，并研究了各河流营养盐输入对水库水质要素的影响，主要得出以下结论：

结果

62例患者食管支架均一次性放置成功，患者支架置入术后的主要并发症：支架植入后占位效应引发的疼痛及异物感46例(74%)、胃液反流29(46%)、食管再狭窄9例(14%)、气管支气管压迫性胸闷呼吸困难8例(13%)、支架移位7例(11%)、食物嵌顿4例(6%)和出血3例(5%)。

讨论

食管支架置入作为临床报道较多的微创治疗手段已广泛应用于各种食管狭窄性病变，然而因为支架本身的异物性带来的机械刺激以及癌症患者机体反应的异常可引起不同的并发症[4]。本研究观察到患者中食管支架置入术后的主要并发症依次为疼痛及异物感（74%）、胃液反流（46%）、食管再狭窄（14%）、气管支气管压迫性胸闷呼吸困难(13%)、支架移位(11%)、食物嵌顿(6%)和出血(5%)。还有学者报道的心律失常等，本组患者中并未出现。结合本组患者临床治疗和护理记录等资料，复习相关文献报道，现将晚期食管癌患者食管支架置入术后并发症的发生原因以及相应的防范措施探讨如下：

一、占位引起的疼痛与异物感

疼痛的高峰多发生在支架置入后三天内，一个星期后逐渐消失，多表现为胸痛和胸骨后疼痛。在支架置入的过程中可能对食管内膜造成损伤而引起疼痛，异物感与支架置入后改变了自然生理状态下食管的闭合状态，使之持续开放而产生类似于食物不能下咽的错觉。大部分内膜损伤患者使用黏膜保护药、胃酸抑制剂以及平滑肌解痉药后可有效缓解症状，对于疼痛剧烈难以忍受的患者可口服镇静止痛药。本研究中有74%的患者术后发生疼痛和不适，支架的横径越大，置入的位置越高，其感觉越明显。报道称因为食管的上段感觉神经纤维丰富，对各种刺激敏感，T2以上节段的食管病变的不适感较其他区域强烈[5]。因而根据狭窄的程度选择合适大小的可变形性较好的材料制成的支架以减少对食管的损伤，尽量不要将支架放置过高是预防该并发症的主要手段。

二、胃液反流

食管下段近胃贲门处植入支架后影响贲门括约肌的收缩功能，使该部位的生理性高压降低，胃内容物反流入食管内可引起反酸嗳气、恶心呕吐以及胸部烧灼感，卧位时尤其明显。应嘱患者少食多餐，餐后散步或保持立位或坐位1 h；睡前不宜进食过多，睡姿取高枕位或半卧位；减少高蛋白、高脂肪及甜食的摄入，忌冷饮、浓茶、酒精、咖啡以及辛辣刺激食物；适当选择胃酸抑制剂、胃肠促动力药及黏膜保护剂；此外，临床研究指出防反流支架的应用能有效减少胃液反流的发生[6]。

三、食管再狭窄

由于肿瘤组织持续增殖向腔内以及支架内空隙生长所发生的再狭窄，积极打击肿瘤细胞，治疗原发病灶是控制症状发展的关键。局部放疗是较普遍的治疗方法，放射性粒子支架如携带I125的支架能持续产生γ射线杀灭肿瘤细胞，目前在临床上已得到了广泛的应用。食管黏膜的肉芽组织增生也可引起支架植入后再狭窄，常发生于无覆膜支架置入后食管黏膜受到持续刺激而过度增生，嵌顿于支架的食物刺激黏膜亦可引起肉芽增生。使用覆膜支架进行置入是有效的预防方法，术后嘱咐患者进食时应嚼碎食物，餐后饮水漱口。发生再狭窄后可对狭窄部位进行局部球囊再扩张，有报道[7]称针对增生较严重的肉芽组织，可采用氩氦刀局部冷冻处理，狭窄再通效果良好。

四、气管支气管压迫性胸闷呼吸困难

呼吸困难的原因主要是支架对气管、支气管的外压性作用。常见巨块型食管癌与气管、支气管毗邻关系密切，在支架植入后可发生气管、支气管受压引起通气功能不畅，重者可伴肺不张、阻塞性肺炎。因此对巨块型食管癌已构成气管、支气管压迫现象者应慎重．对植入食管支架后若发现气管、支气管受压引起呼吸困难加重时，应及时植入气管支架和辅以肿瘤放射治疗。对于上段食管癌，由于食管上段神经敏感性强，恶心、呕吐、疼痛症状较明显，以及主动脉搏动等原因，支架容易向上移位，堵塞喉口发生呼吸困难。故对高位恶性狭窄应特别注意支架上缘与食管入口距离，以不超过C7水平为宜。向上移位压迫喉口引发呼吸困难者可试图向下调整，无效时应取出。

五、支架移位

支架的直径偏小，支架置入的部位术前发生炎症水肿以及置入记忆合金支架未稳定即食用非流质食物或过冷、过热食物使支架膨胀障碍或是剧烈咳嗽均可能造成支架的移位甚至滑脱[8]。支架脱离狭窄部位后患者可出现再次梗阻，为预防支架移位，可选择使用带倒刺的支架或倒喇叭口状的支架增强其稳定性；患者在置入术后24 h内应绝对卧床，仅能进食温度适宜的流质或半流质食物，禁止进食呈较大团块和粗纤维的食物；对于已经发生移位的支架，可从内镜下将支架取出并重新进行安放。

六、食物嵌顿

食物嵌顿多为远端狭窄所致食物淤积而成，也可为食物中有形成分黏附于支架表面而成。对于前者应解除远端狭窄，而后者则应通过胃镜及球囊将食团推送至远端并调整饮食结构。

七、出血

通常表现为呕血，多由狭窄部位黏膜损伤破裂所致，或肿瘤组织受支架压迫坏死引起，一般出血不多，不过仍需警惕大出血的发生。进行支架置入操作时，应选择韧性较好的材料制成的支架，动作尽量要轻柔，防止食管黏膜的损伤。出血后要密切关注患者的血压、脉搏、呼吸、心率变化，做好抢救准备；记录出血的量、颜色和性状，正确采集标本及时送检；向患者细心解释，安慰患者情绪，一般给予口服云南白药、凝血酶，或静脉注射肾上腺素。患者出现咽喉发痒、恶心不适可能为呕血的前兆，植入支架后强烈的异物感或胸骨后疼痛常常提示有大出血的风险，应密切观察患者情况[9]。有学者[10]报道1例食管支架植术后大出血死亡病例，胸主动脉造影显示动脉上有一缺口，造影剂随之流入食管，可能与肿瘤侵袭生长穿破血管有关。因此一旦发现患者有出血倾向，均应高度重视。

八、心律失常

人体的食管下段与，心房、左心室毗邻，其表面有丰富的交感和迷走神经分布。对伴有器质性心脏患者者，行扩张器或球囊扩张等机械性刺激可致交感和迷走神经张力短暂失行而可能诱发心律失常。多发生在食管扩张器或球囊扩张的机械性牵拉和刺激的操作过程中。本组患者术中未出现。为了手术成功及患者安全起见，对伴有器质性心脏患者者作此类操作给予心电监护是必要的，在使用食管扩张器或球囊扩张时操作应轻柔，切忌粗暴。对术中发生心律失常，心律过缓者可给阿托品0．5mg皮下注射待缓解后再进行。

综上所述，食管支架置入术是改善食管癌晚期患者临床症状和生活质量的重要治疗手段，但在应用时应充分考虑其可能带来的并发症及不良后果，采取积极的防范措施，最大限度降低并发症的风险，以达到最安全、有效的临床结果。

[1]吴兴建,陈锡霖,张思源.食道支架治疗晚期食道癌的临床研究[J].中国卫生产业,2013,10(2)∶135.

[2]李小蓉,蒲洪波,何丽娟,等.食管癌食管气管瘘覆膜支架植入术围手术期护理[J].内蒙古中医药,2014,33(27)∶155-156.

[3]李楠.整体护理在老年食管癌食道支架置入术的围手术期应用[J].临床医学工程,2012,19(4)∶631-632.

[4]朱湘黔.食管癌食管支架置入术后并发症的护理干预影响[J].中国医药指南,2013,11(13)∶349-350.

[5]崔凯,李云云,朱延秋.食管支架置入术后常见并发症分析及防治策略[J].当代医学,2011,15(11)∶188-189.

[6]齐少春,陈倩,刘洪珍,等.食管支架置入术后并发症发生的原因及护理对策[J].护理实践与研究,2011,8(15)∶11-12.

[7]裴连花.食管癌晚期患者行试管内支架置入术的护理[J].中国临床新医学,2012,5(2)∶167-169.

[8]狄纪君,郭卫东,李忠辉.食管支架置入术后并发症发生的原因分析及处理[J].中国冶金工业医学杂志,2012,29(6)∶653-655.

[9]姚爱华.食管支架置入术后并发症的护理[J].中国伤残医学, 2011,19(6)∶94-95.

[10]魏欣,钟立明,胡鸿,等.金属内支架置入治疗食管癌合并食管瘘的围手术期风险分析[J].西部医学,2012,24(4)∶769-771.

2015-06-20）