肾血管平滑肌脂肪瘤的诊治特点

管维



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肾血管平滑肌脂肪瘤的诊治特点

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肾血管平滑肌脂肪瘤是较为常见的肾脏肿瘤，约占所有肾肿瘤的10%，其总发病率约为0.3%[1]。一般来说，肾血管平滑肌脂肪瘤属于良性病变，其典型结构包括厚壁且紊乱的血管、平滑肌以及成熟脂肪组织，人们一度认为这是错构瘤的一种形态，但最近的证据显示其是单克隆而不是多克隆来源，它是来源于血管周围上皮样细胞，属于血管周上皮样肿瘤这一类别[2-3]。

随着超声及CT的广泛应用，早期散发性肾血管平滑肌脂肪瘤越来越多的被发现，这种肿瘤一般体积较小、单发，且多为外生性生长，生长速度较为缓慢。有研究显示，随着年龄的增长，散发性肾血管平滑肌脂肪瘤的发病率下降[4]。尽管肾血管平滑肌脂肪瘤多为散发性，但约20%～30%的肾血管平滑肌脂肪瘤患者与常染色体显性遗传的结节性硬化症相关，而结节性硬化症的患者中约有50%会合并肾血管平滑肌脂肪瘤[1,5-6]，这些患者往往较年轻而且多为多发、双侧、有症状的肿瘤，往往还合并有肾囊肿，其发生肾细胞癌的可能性也较高。

多数肾血管平滑肌脂肪瘤患者没有明显症状，有超过50%的患者是在对各种非特异性症状进行的腹部超声检查中无意被发现的。约10%的患者会发生自发性肾破裂出血这一严重并发症，常见的症状和体征包括腰部疼痛、血尿、可触及的肿块和低血容量性休克[1,7]。怀孕可增加肾血管平滑肌脂肪瘤出血的风险，同时也会影响临床决策。对于合并有结节性硬化症的患者，其典型的三联症可包括癫痫、皮脂腺瘤、智力低下，不过这些典型症状仅见于少数患者。

肾脏病灶内有脂肪的存在(CT值-20 HU以下)被认为是肾血管平滑肌脂肪瘤的特征性表现，因此，CT扫描成为目前最有效和最可靠的诊断手段。超声显示为边界清晰的高回声病灶且有声影。MRI可用于诊断有困难的病例，如乏脂肪肾血管平滑肌脂肪瘤，或者用于替代CT。约50%的肾血管平滑肌脂肪瘤血管造影(或CT血管成像)可出现动脉瘤样扩张，有报道认为动脉瘤的大小与自发性破裂的风险相关[8]。

典型的肾血管平滑肌脂肪瘤诊断并不困难，但需要与脂肪肉瘤、富脂肪肾细胞癌相鉴别。另外，乏脂肪肾血管平滑肌脂肪瘤也容易被误诊为肾细胞癌。较大的肾血管平滑肌脂肪瘤容易和腹膜后脂肪肉瘤混淆，前者往往可以看到肾皮质的中断或者切迹，脂肪肉瘤一般只会对肾实质造成推挤压迫。富脂肪肾细胞癌较为罕见，一般同时也会有钙化，而肾血管平滑肌脂肪瘤则几乎没有钙化。乏脂肪肾血管平滑肌脂肪瘤见于14%以上的患者[9]，由于缺乏成熟脂肪组织，影像学表现无特异性，其鉴别诊断较为困难，多数患者往往按照肾细胞癌来处理。组织活检可以准确地诊断肾血管平滑肌脂肪瘤，所以对于这些患者的诊断经皮活检具有重要价值，特别是免疫组化染色HMB-45蛋白呈阳性时基本可以确诊为血管平滑肌脂肪瘤。

一般认为，肾血管平滑肌脂肪瘤为良性发展，但是肾外累及也偶有报道，包括肾门淋巴结、腹膜后、肝脏，甚至直接浸润至静脉系统。不过即使是这些患者，也往往呈现良性病程，提示可能是多中心发生而不是恶性转移。近年来不断有报道可以出现转移的恶性上皮性血管平滑肌脂肪瘤，患者伴或不伴有结节性硬化症，而且往往死于该病[10-11]。这种极其罕见的肿瘤到底是之前已有的血管平滑肌脂肪瘤恶变所致，还是没有经历良性阶段而是完全新生的恶性肿瘤，目前仍不清楚。

传统认为对于直径4 cm以内且无症状的肾血管平滑肌脂肪瘤可以采取随访观察。但随着腹腔镜手术以及各种微创技术的飞速发展，为肾肿瘤的微创治疗提供了强有力的技术支持，也有学者认为即使很小的肾血管平滑肌脂肪瘤也可能导致瘤内出血，因而建议外科治疗。总体来说，多数有症状的血管平滑肌脂肪瘤相对较大，文献大多以直径4 cm作为分界点。基于广泛的文献回顾，有报道显示82%直径4 cm 以上的血管平滑肌脂肪瘤患者伴有症状，其中9%以出血性休克为首诊表现。而直径4 cm以下的血管平滑肌脂肪瘤患者中只有23%出现症状[12]。尽管肿瘤越大表示风险持续增高，但也并不是绝对的指标，有研究显示，对一些较大的血管平滑肌脂肪瘤患者随访长达18年，一直都没有症状。这些都提示，对于肾血管平滑肌脂肪瘤的治疗需要考虑肿瘤的大小、有无症状以及患者的一般情况，特别是要评估肿瘤出血的可能性，进行个体化治疗以达到最优方案。多中心发生的肾血管平滑肌脂肪瘤以及合并有结节性硬化症的患者是一种特殊类型，其肿瘤每年增大约20%，而孤立性散发的血管平滑肌脂肪瘤每年仅平均增大5%[13]。

目前缺乏大规模的前瞻性研究来评价肾血管平滑肌脂肪瘤的长期转归。根据文献分析，多数学者认为对于无症状的、较小的(传统上指4 cm以内)血管平滑肌脂肪瘤可以进行观察，每6～12个月进行影像学评估，以判断肿瘤生长速度及其潜在风险；较大的(一般指4 cm以上)特别是有症状的肿瘤，在综合考虑患者的年龄、合并症以及其他相关因素后，可以进行更积极的治疗，包括选择性动脉栓塞，开放、腹腔镜或者机器人肾部分切除术等。尽可能保留肾单位是肾血管平滑肌脂肪瘤治疗的首要目标，特别是对于那些有肾功能不全的患者。肾部分切除术治疗肾血管平滑肌脂肪瘤的可行性和有效性已经得到充分验证，甚至对于孤立肾的较大肿瘤也可以保留肾功能。不过一般术中需阻断肾蒂，存在热缺血时间过长导致肾功能受损的潜在危险，且对术者操作技术要求高，术后存在严重出血的风险。有报道认为选择性肾动脉栓塞是较好的治疗方法，长期疗效满意，但也有一部分患者症状不缓解、症状复发或者发生出血，从而需要进行包括重复栓塞或者手术在内的二次治疗[14]。选择性肾动脉栓塞的并发症包括出血、脓肿形成或者肿瘤的无菌性液化坏死等，相比肾部分切除术，选择性肾动脉栓塞后需要更久的随访。不过对于肾血管平滑肌脂肪瘤并急性出血的患者，选择性肾动脉栓塞可以作为首选治疗，因为这类患者一旦采取手术探查往往最终都需行肾切除术。诸如射频或者冷冻之类的消融治疗也被用于治疗血管平滑肌脂肪瘤，一般无需行肾蒂阻断，消融过程中出血少，也无需行肾实质缝合。不过相关研究的随访时间都较短，消融是否成功的评估标准也不确定，需要患者进行连续的影像学复查。消融治疗可能最适合于多发肾血管平滑肌脂肪瘤，或者那些高龄且有合并症、需要治疗但又不适合栓塞的患者。

另外，对肾血管平滑肌脂肪瘤合并结节性硬化症的患者进行分子学研究显示，TSC2突变导致TSC2蛋白缺失与mTOR通路的激活之间有关联。因此利用雷帕霉素(mTOR抑制剂)来治疗这些患者具有充分的理由，在一项Ⅱ期临床研究中，其肿瘤缓解率达到了50%。近来，另一种mTOR抑制剂依维莫司在Ⅲ期临床研究中的缓解率也达到了44%，结果令人鼓舞。mTOR抑制剂为肾血管平滑肌脂肪瘤合并结节性硬化症的患者提供了一种崭新的治疗手段。

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(本文编辑：熊钰芬)

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10.3870/j.issn.1674-4624.2016.03.018

2016-04-01)