超声、肿瘤标志物结合术中快速病理对睾丸肿瘤手术方式选择的指导价值

王宇　胡俊　王亮良　严春寅　袁和兴　丁翔　祁小飞　黄玉华



·临床研究·

超声、肿瘤标志物结合术中快速病理对睾丸肿瘤手术方式选择的指导价值

王宇胡俊王亮良严春寅袁和兴丁翔祁小飞黄玉华

目的探讨彩超、睾丸肿瘤分子标志物(LDH、β-HCG、AFP)结合术中快速病理检查在睾丸肿瘤患者手术方式选择中的指导价值。方法回顾性分析我院2008年8月至2014年12月收治的51例睾丸肿瘤患者的临床资料。结果51例患者中，彩超和肿瘤分子标志物均提示肿瘤为恶性者21例，直接行根治性睾丸切除术，术后常规病理检查均为睾丸恶性肿瘤；彩超和肿瘤分子标志物均未提示肿瘤为恶性者5例，选择阴囊切口，术中快速病理检查均提示良性病变，行睾丸部分切除术；彩超或肿瘤分子标志物提示肿瘤为恶性者25例，选择腹股沟切口，术中行快速病理检查，结果睾丸恶性肿瘤22例-行根治性睾丸切除术，睾丸结核1例-予切除睾丸，良性病变2例(错构瘤、血管纤维瘤各1例)-行睾丸部分切除术。结论彩超、肿瘤标志物结合术中快速病理可较精准诊断睾丸肿瘤，为选择合理的手术方式提供依据，有利于降低转移风险，减少不必要的损伤，最大限度保留睾丸组织及其功能。

睾丸肿瘤；保留睾丸手术；快速冷冻切片检查

睾丸肿瘤中最常见的是睾丸恶性肿瘤[1]，其传统的治疗方法为经腹股沟根治性睾丸切除术[2]。但是，良性睾丸肿瘤并非罕见[3]，根治性睾丸切除术可能会导致这部分患者丢失过多的睾丸组织，并且睾丸切除术对于任何年龄段男性在生理和心理上均是较大的创伤[4]，特别是处于生育年龄的男性，已有文献证实，切除一侧睾丸将减弱男性生精能力[5]。2008年8月至2014年12月，我们根据术前超声诊断、睾丸肿瘤分子标志物(LDH、β-HCG、AFP)结合术中快速病理检查结果来选择睾丸肿瘤的手术治疗方式，以减少不必要的睾丸组织丢失，结果满意，现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

2008年8月至2014年12月我院收治的睾丸肿瘤患者51例纳入分析，肿瘤位于左侧33例，右侧17例，双侧1例，年龄10～81岁。主诉睾丸坠胀不适者3例、睾丸肿块者48例。所有患者术前均常规行阴囊彩超检查和AFP、β-HCG、LDH检查。术后常规病理检查，良性肿瘤8例，包括血管纤维瘤1例、表皮样囊肿5例、错构瘤1例、结核累及睾丸1例；恶性肿瘤43例，其中生殖细胞肿瘤27例、性索/性腺间质肿瘤4例、其他非特异性间质细胞肿瘤12例。

二、治疗方法

根据术前彩色超声及肿瘤分子标志物检查结果拟定手术方式，具体手术方式的选择：①术前超声诊断(如超声提示睾丸白膜内实质性占位性病变,形态不规则,回声不均匀，血流丰富，考虑为恶性肿瘤)和肿瘤分子标志物(如AFP>8.10 μg/L或β-HCG>10 mIU/ml或LDH>225.0 U/L，三者中任意一项异常)均提示肿瘤为恶性者，直接行根治性睾丸切除术；②术前超声诊断或肿瘤分子标志物提示肿瘤为恶性者，选择腹股沟切口，用橡皮筋阻断精索血流后行快速病理检查，结果为恶性者，行根治性睾丸切除术，结果为良性者，行睾丸部分切除术；③术前超声诊断(如睾丸囊肿、睾丸表皮样囊肿及睾丸炎性结节等良性占位)和肿瘤分子标志物(如AFP、β-HCG、LDH均正常)均未提示肿瘤为恶性者，选择阴囊切口，术中快速病理检查，结果为良性者，行睾丸部分切除术，结果为恶性者，改行经腹股沟切口的根治性睾丸切除术。

结　　果

51例患者中，彩超和睾丸肿瘤分子标志物均提示睾丸恶性肿瘤者21例，直接行根治性睾丸切除术，术后常规病理均为睾丸恶性肿瘤；彩超和睾丸肿瘤分子标志物均未提示睾丸肿瘤为恶性者5例，选择阴囊切口，术中快速病理检查均提示良性病变，行睾丸部分切除术；术前超声诊断(15例)或肿瘤分子标志物(AFP、β-HCG、LDH至少一项出现异常，11例)提示睾丸肿瘤为恶性者25例，选择腹股沟切口，橡皮筋扎紧阻断精索血流，切除睾丸肿瘤，行快速病理检查，30 min后获得结果：睾丸恶性肿瘤22例-行根治性睾丸切除术；睾丸结核1例-予切除睾丸；睾丸良性病变2例(错构瘤、血管纤维瘤各1例)-松开阻断精索血流的橡皮筋，观察，睾丸血运良好，行睾丸部分切除术。

讨　　论

睾丸肿瘤较少见，仅占男性肿瘤的1%～1.5%，占泌尿系肿瘤的5%。然而在15～34岁的年轻男性中其发病率列所有肿瘤之首[6]。睾丸肿瘤患者通常是因为发现睾丸肿块或自觉睾丸胀痛不适而就诊，临床上常用的诊断手段为彩色B超和分子标志物检测，而确诊有赖于病理检查[7]。

睾丸彩超对睾丸肿瘤良恶性的判断具有重要的临床价值，对睾丸恶性肿瘤诊断的符合率常优于CT检查[8]。不同病理类型的睾丸占位性病变其超声特点各不相同。超声提示睾丸增大，白膜内实质性占位,形态不规则,回声不均匀，彩色多普勒显示肿块内血流丰富，多考虑为睾丸恶性肿瘤。但仅依靠睾丸彩超并不能完全区分睾丸肿瘤的良恶性[9]，假阳性仍时有发生。本组睾丸良性肿瘤而超声检查诊断为恶性者3例：1例超声提示右睾丸下极5.0 cm×7.0 cm低回声肿块，呈椭圆形，内部回声不均，彩色多普勒血流显像提示其内可见多条粗大的动脉血流信号，术后病理诊断为血管纤维瘤；另1例B超提示睾丸内实质性肿块，大小约1.5 cm×1.5 cm，形态不规则,回声不均匀，彩色多普勒显示肿块内血流丰富，术后病理诊断为睾丸结核，但该患者并无睾丸结核的典型超声改变(典型的睾丸结核超声改变为睾丸缩小,在暗区内部有稀小光点，回声杂乱[8])；还有1例超声提示左睾丸上极2.0 cm的低回声肿块，形态规则，边缘可见强回声斑块包绕，术后病理诊断为错构瘤(其内可见成熟脂肪组织及骨组织)。睾丸血肿和囊肿多表现为睾丸内液性暗区，内无血流，血肿可见白膜断裂, 有机化时可出现混杂回声。而表皮样囊肿病理表现为真性囊肿，但囊内充满干酪样的角化物，呈层状排列，表现为实质性改变，所以超声检查见特征性的“洋葱样”改变，彩色多普勒显示病灶内无明显血流信号。本组4例睾丸表皮样囊肿及1例睾丸囊肿均符合上述超声表现。睾丸炎性结节表现为睾丸内规则均匀的低回声团块，类似于弥漫性睾丸肿瘤的表现，且患侧血运较健侧更为丰富[10]。

血清肿瘤标志物对睾丸肿瘤的诊断、分期及预后具有重要作用[1]。AFP是一种单链糖蛋白，胚胎时期由卵黄囊细胞及肝脏产生。睾丸卵黄囊瘤可合成AFP，超过90%的睾丸卵黄囊瘤患者血清AFP水平高于正常值。AFP水平越高，提示肿瘤恶性程度越高，预后越差。本组2例卵黄囊瘤患者均出现AFP的显著升高。HCG是一种多肽链糖蛋白，胚胎发育中由胚胎滋养层组织分泌，睾丸肿瘤发生时可由肿瘤合体滋养层分泌，因此，睾丸肿瘤患者HCG明显升高时应怀疑有绒癌或含有绒癌成分的可能。本组7例术后诊断为胚胎性癌的患者，5例HCG升高。而LDH则是一种特异性不高的肿瘤标志物，升高多数见于进展性睾丸肿瘤患者。睾丸肿瘤标志物在睾丸肿瘤良恶性鉴别中只能起辅助提示作用。

至于术中快速病理检查，多数学者认为这是判断肿瘤良恶性的“金标准”，也是能否行睾丸部分切除术的核心[11]。但也有学者认为术中行快速病理检查将破坏血睾屏障，导致隐蔽的精子抗原进入血液，触发抗精子抗体的产生，从而影响剩余睾丸的生育功能[12]。另外，由于切除睾丸肿瘤送快速病理检查时，可能会增加肿瘤细胞进入血液循环的风险，因此，我们采取橡皮筋扎紧精索以阻断睾丸血运，降低这种潜在肿瘤转移的可能性。

本组研究共51例患者，其中B超+分子标志物检查均提示睾丸恶性肿瘤者21例(术后病理诊断均证实为睾丸恶性肿瘤)，直接行经腹股沟切口的根治性睾丸切除术，从而免除了术中快速病理检查，减少了抗精子抗体产生的可能，并最大限度地降低了因手术导致的肿瘤转移；B超+分子标志物均未提示睾丸肿瘤为恶性者5例，直接行经阴囊切口的睾丸部分切除术，无需游离腹股沟区域和精索，减少了不必要的手术损伤，并在术中加行快速病理检查，术中及术后病理检查均证实睾丸肿块为良性病变，与术前诊断相符；而对B超或者分子标志物检查结果怀疑睾丸恶性肿瘤的25例患者，术中加行快速病理检查，发现有3例非睾丸恶性肿瘤，其中2例成功保留了部分睾丸组织。

综合评判彩色B超、肿瘤分子标志物和术中快速病理检查结果，可对睾丸肿瘤进行较精准的定性，为选择合理的手术方式提供依据，既有利于降低转移风险，减少不必要的损伤，又能最大限度地保留睾丸组织及其功能。由于本次研究样本量较小，结论可能会产生一定的偏倚，更多的经验仍需扩大样本量进行深入研究。

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(本文编辑：徐汉玲)

The value of ultrasound, tumor molecular markers and frozen section examination in choosing operation method of testicular tumor

WANGYu,HUJun,WANGLiang-liang,YANChun-yin,YUANHe-xing,DINGXiang,QIXiao-fei,HUANGYu-hua.DepartmentofUrology,FirstAffiliateHospitalofSoochowUniversity,Suzhou215000,China

Correspondingauthor：HUANGYu-hua,E-mail:sdfyyhyh@163.com

ObjectiveTo explore the value of ultrasonography, tumor molecular markers combined with frozen section examination(FSE) in the surgical options for patients with testicular tumor. MethodsWe retrospectively analyzed the clinical data of 51 cases of testicular tumor from August 2008 to December 2014.ResultsIn 51 patients with testicular tumors, 21 cases accept radical orchiectomy due to preoperative ultrasonography and tumor molecular markers both suggesting malignant, which was verified by postoperative pathology. 5 cases without evidence of malignancy by preoperative ultrasonography and testicular tumor marker accept the testicular partial resection. Among the remaining 25 cases, either preoperative ultrasonography or tumor molecular marker suggested testicular malignant tumor, so that the groin incision was chosen and FSE was performed. 22 cases accept radical orchiectomy because of FSE suggesting malignant, 1 case accept simple orchiectomy because of tuberculosis, and 2 cases accept partial orchiectomy because of benign tumor (1 case of hamartoma and 1 case of angiofibroma).ConclusionsUltrasonography, tumor molecular markers combined with FSE can be more accurate in the diagnosis of testicular tumors. It can provide basis and support for selecting the reasonable operation method of testicular tumors. Therefore, the combination of three diagnosis strategies can decrease unnecessary injury to testicle and spare testicular tissue.

Testicular tumor;Testis-sparing surgery;Frozen section examination

215000 苏州大学附属第一医院泌尿外科

黄玉华，E-mail:sdfyyhyh@163.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.03.008

2016-04-27)