精准经尿道前列腺剜除术—治疗前列腺增生新标准

徐欢　谷猛　王忠



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精准经尿道前列腺剜除术—治疗前列腺增生新标准

徐欢谷猛王忠

良性前列腺增生(BPH)是导致老年男性尿频、尿急、夜尿增多、尿线变细、膀胱余尿量增多等下尿路症状最常见的病因[1]，手术治疗是前列腺增生最为可靠的治疗方法之一。随着技术的进步，越来越多的术式被应用于BPH的手术治疗中。其中经尿道前列腺剜除术作为近20年来新兴的术式，大有取代先前的经尿道前列腺电切术(TURP)成为新的金标准之势[2]。而日益精良的设备仪器也使得手术操作越来越精细，BPH的精细解剖手术也逐渐成为了可能。我们通过阅读文献及总结自身经验，将这种借助等离子或激光器械辅助的经尿道沿前列腺外科包膜进行的前列腺剜除技术命名为“精准经尿道前列腺剜除术”(precise transurethral enucleation of the prostate, PTUEP)。

一、BPH手术治疗的历史发展

BPH的手术发展大概经历了3个重要的里程碑式的阶段：开放手术阶段、TURP阶段和PTUEP阶段。

其中开放手术阶段标志着BPH手术治疗从无到有的飞跃，自从1894年Fuller首次进行开放前列腺剜除术后，此术式经历了上百年的发展。其大致分为两类：耻骨上前列腺剜除术和耻骨后前列腺剜除术[3]。而这两种术式与后来的微创手术相比较对患者的创伤相对较大，术中出血量较多，且术后恢复时间长，不能实现微创治疗。此外，由于耻骨后的空间狭小，视野受限，使操作难度增加，且手术风险增大[4]。

随着技术的进步，前列腺腔镜手术逐渐出现，而这也标志着BPH微创手术时代的到来。此时期最为流行的即为TURP，此类手术实现了对膀胱、尿道和前列腺的整体观察，然后经尿道将增生的前列腺腺体切除出来。由于可以降低手术出血量、对患者创伤小、操作和观察更加全面，TURP在很长一段时间内也成为了治疗BPH的手术金标准。但不足的是，TURP并非标准意义上的解剖性手术，其术后并发症仍然较多，如电切综合征及术后BPH复发等时有发生[5]。此外，整个手术的切除过程是对前列腺穿支血管的反复开放，因而对血流量丰富的前列腺和体积较大的前列腺治疗效果受限[6]。

数十年来，通过无数探索， Gilling等[7]于1995年率先利用钬激光进行了第一例钬激光前列腺剜除术(HoLEP)，从而开启了微创前列腺剜除术的新纪元。各种新型的激光和等离子电极使得经尿道前列腺剜除术获得了极大的发展。如今应用于前列腺剜除方面的激光主要有钬激光、铥激光、半导体激光等，而等离子电极根据其电极形状也可分为铲状电极、环状电极、蘑菇头电极等不同的种类[8]。虽然目前学术界对于使用何种器械进行剜除术为最佳众说纷纭，但值得肯定的是这些不同的手术器械都使得经尿道前列腺剜除手术更加精准，解剖分离更加准确。因而，无论使用何种器械，此类方法都可归纳为PTUEP。其手术步骤虽然有所争议，但最重要的是同为：寻找前列腺外科包膜、剜除前列腺腺体、进行组织粉碎。因此，PTUEP为通常意义上的解剖性手术，使得手术时间和出血量显著降低[2]。

PTUEP作为新的治疗BPH的里程碑式的创新，无论运用何种器械，都极大拓展了手术指征，突破了原本的手术禁忌。而在整个手术的关键环节即包膜的寻找和术中止血方面，我们进行了相关的创新，在原本手术的基础上发展创新了6点隧道法前列腺剜除术[9]，意在从6点钟方向打通隧道寻找包膜，从而进行后续剜除操作。因为在此方向，前列腺组织最为薄弱而容易寻找包膜，且极大的避免了膀胱颈部分离前列腺组织时容易发生的穿孔情况。因此，只要包膜寻找准确，PTUEP比传统的TURP要更加安全和高效。由于PTUEP分离血管是从外科包膜下，即穿支血管的根部进行离断和烧灼，其出血的风险远远低于TURP，后者在切除前列腺腺体时对血管进行反复的开放从而增大了出血的风险。我们的临床研究也证明，PTUEP较传统TURP更加安全可靠、手术时间短、出血量降低、术后恢复时间减少，而精准更加体现在其止血准确、解剖层次分离清楚、术后并发症减少等方面。此外，激光前列腺剜除时，可同时处理继发于BPH的膀胱结石，提高了手术效率和对BPH并发症的处理。因此，PTUEP逐渐成为治疗BPH新兴的“金标准”。

二、PTUEP的器械演变

近20年来，前列腺剜除手术器械有了长足的发展，也使得寻找包膜及术中止血更加方便和准确。近年来，应用于PTUEP的激光主要有以下4种：钬激光、铥激光、绿激光、半导体激光。而用途主要分为激光汽化、激光切除和激光剜除[8，10-12]。其中激光辅助下的PTUEP结合了组织切割和止血的优点，已成功应用于各类前列腺增生的治疗中，并可对原本手术禁忌的部分BPH患者(巨大前列腺、易出血前列腺等)进行手术治疗。此外，双极等离子剜除术于2006年被 Gilling等[13]成功应用于临床手术。此后各种不同的等离子电极也开始应用于PTUEP。泌尿外科医生需要根据不同的手术治疗方案进行电极和术式的选择。对于激光辅助的PTUEP而言，组织粉碎步骤主要取决于剜除的前列腺体积的大小、视野的清晰程度以及组织粉碎器的选用。其第一代组织粉碎器为目前最常使用的粉碎器，粉碎刀头为往复式运动，即组织粉碎时，其位于前端的刀头可做前后的往返式运动。而新一代的组织粉碎器，改变了刀头的运动方向，这使得其粉碎效率极大提高，更加有利于保护膀胱黏膜[14]。此外，激光辅助PTUEP的推动同样需要依赖于激光手件的不断改进，其中激光光纤联合30°膀胱镜为最常见的手术搭配。我们通过改进传统的激光手件，使得光纤固定更加稳固，并且具备了突出的外鞘，使剜除过程更加方便和安全。

三、PTUEP的技术革新

经典的经尿道剜除手术过程主要分为前列腺剜除与组织粉碎。

1.剜除技术的改进：通常情况下，剜除术是在膀胱颈部前列腺5点和7点钟方向进行隧道法剜除寻找外科包膜，众多泌尿外科医生对此进行过改良，如“两叶法”、“三叶法”、“整叶法”、“隧道法”等。我们也对此进行过改进，首先从精阜旁找包膜，配合“两叶法”、“三叶法”、“整叶法”逆行前列腺剜除，从而提出了“6点隧道法逆行前列腺剜除术”。整个手术过程，在前列腺包膜和腺体之间，使用镜鞘的钝性分离和激光的微爆破和切割作用精准解剖分离，光纤进行无接触式预止血，手术视野清晰，整个手术体现了精准解剖和止血[15]。

众所周知，PTUEP需要更加严格的手术训练才能达到良好的效果，为了缩短手术时间，人们也进行了不同的创新。Scoffone等[16]通过人工制造前列腺的塑料模型来对手术初学者进行训练，从而可较好地了解前列腺的手术解剖，更加有利于手术的进行。我们也通过研究发现，之前提到的“6点隧道法逆行前列腺剜除术”对于前几种方法而言很大程度上缩短了学习时间。除此之外，我们通过对教学模式的改进，在等离子辅助下的PTUEP进行时，让刚刚入门的手术医生在高年资医生的帮助下完成收获切割等较为初级的操作步骤，以了解剜除的大体步骤和操作要领。随着技术和器械的不断革新，PTUEP对于初学者而言也不会遥不可及。正如Shah等[17]介绍的那样，从HoLEP初学者到技术较为娴熟大概只需50个病例便可达到。通过我们从2012至2014年对不同医生对142例手术病例的操作来观察，只要训练得法，此数值可缩至30个病例便可达到。

2.组织粉碎技术的改进：在剜除术发展之初，对于组织的粉碎取出有着繁多的方法，但随着Gilling等[18]于1998年首次推行组织粉碎器进行前列腺粉碎取出后，这一过程变得迅速而方便。时至今日，虽然新型组织粉碎器充分展现了其难以比拟的优势，但是对于粉碎方式和技术的革新也始终是不容忽视的。粉碎器可使得悬浮的前列腺组织在膀胱中被切割成小的碎片，进而从收集器中冲出收集。

整个粉碎过程对于各种前列腺都安全、有效，但其时间长短取决于前列腺的体积大小和质地。而对于一些难以粉碎的腺瘤或者较韧的球形前列腺组织，传统的粉碎过程就变得比较困难，极大影响了手术的时间和进程。为了使整个粉碎过程更加安全、有效，我们改良了传统的方法，首先我们在剜除过程中观察前列腺组织的质地和软硬程度，先做出预判，如果遇到质地较韧的组织，在剜除时就应对其组织表面进行“打孔”、“切割”等“粗糙化”处理，使其组织表面毛糙后更易于组织粉碎器吸引和夹持，如果此过程失败，可将其切割为更小的组织碎片来操作取出。此外，对于此类难以粉碎的组织，我们改进了粉碎吸引技术：使用逆向组织吸引技术，即将组织粉碎器逆向持握，将组织吸引，拉到空间较小的前列腺窝腔中，减少组织移动，吸引并粉碎组织[19]。

本文我们提出了PTUEP的概念，其较TURP和开放手术而言，有着不可比拟的优势。随着设备的不断发展和技术革新，也使得这项手术变得更容易施行，PTUEP必将成为治疗BPH新的金标准并逐步得到学术界的认可。从理念到临床应用和推广的过程可总结为：10年前，我们率先对经尿道前列腺剜除的手术理念进行推广，并寻找相关的能量源最终确定为钬激光、等离子为较好的能量平台；接着又优化剜除器械，改良剜除镜、配齐有激光通道的剜除手件；更重要的是改进了剜除方法，暨从剜除技术层面首先发现了精阜旁寻找前列腺外科包膜进行剜除是简单易行的方法，进一步发展为隧道法前列腺剜除术；吸引粉碎技术方面，在常规粉碎技术的基础上，进行了反向组织粉碎的创新；逐步完善了剜除流程和技术标准、规范了各种器械参数，编写剜除教程，将该技术在国内主要省市进行推广。另外，参与研制国产等离子剜除系统，开发了专用于前列腺剜除的铲状电极且已用于临床。我们提出的理念和剜除技术逐步得到学术界的认可和临床上的推广应用，PTUEP时代也终将会到来。

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(本文编辑：熊钰芬)

200011上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科

王忠，E-mail：zhongwang2000@sina.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.03.001

2016-05-08)