75例高血压脑出血急性期的临床观察与护理体会

2016-02-18杨文正石德珍

心血管病防治知识 2016年11期

关键词：瞳孔急性期脑脊液

杨文正石德珍

（安岳县第三人民医院，四川资阳642350）

综述及其他

75例高血压脑出血急性期的临床观察与护理体会

杨文正石德珍

（安岳县第三人民医院，四川资阳642350）

高血压脑出血是急性脑血管病中最严重的一种。外科手术治疗的目的在于消除血肿，降低颅内压，解除脑疝的发生和发展，改善循环，促进受压脑组织及早恢复。早期发现高血压脑出血后再出血或术后出血及保持呼吸道通畅是降低高血压脑出血残死率的重要环节。

高血压脑出血；急性期；临床观察

高血压脑出血是由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内出血的一种自发性脑血管疾病，临床表现为头痛、呕吐、意识障碍、瘫痪、失语、大小便失禁等。其特点病情重、复杂多变，并发症多，死亡率高。我院从2011年10月至2015年10月共收治了高血压脑出血病人75例。高血压脑出血急性期的救治是抢救成功的关键。如何提高抢救成功率、减少死亡率和病残率，在高血压脑出血急性期的护理显得尤其重要。

1 资料与方法

1.1 临床资料

75例脑出血患者为ICU住院患者，全部病例经头颅检查CT证明。男性43例，女性32例，年龄42～88岁，平均年龄71.9岁。临床神经功能缺损程度评分为全部重型（31～45分）[1]。格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）评分：3～4分28例，5～6分47例。患者平均血压（198±30）/（118±14）mmHg。其中手术治疗43例，死亡6例。

1.2 方法

1.2.1 意识的观察意识状态是判断病情及预后的重要指标[2]，意识状态的变化与脑受伤程度密切相关，对意识状态的评价是颅脑损伤的主要观察项目之一。应密切观察病人的意识障碍有无好转或是进行性加深；意识清醒度减退，可能是颅内压增高的首发症，且较瞳孔的变化早。另外观察过程中，还应注意有无“中间清醒期”。

1.2.2 瞳孔的观察瞳孔改变是脑危象早期出现的重要观察指标[3]，应动态观察，主要是观察双侧瞳孔是否等大、正圆，瞳孔直径大小，对光反射如何，因为瞳孔的变化可以反映颅内病变的部位和严重程度。例如绝大多数患者，瞳孔散大出现在血肿的一侧，故有定侧意义。晚期可出现双侧瞳孔散大，眼球固定。双侧瞳孔大小不等或多变，光反应消失，说明脑干损伤。在观察中，一旦发现瞳孔变化，要及时通知医生，做好抢救准备工作。

1.2.3 生命体征的观察脉搏、呼吸、血压的改变，也常能反映出病变的变化。应注意观察呼吸深浅、快慢，脉搏强弱、节律的改变。血压波动情况等。如病人伤后血压进行性升高。若同时伴有进行性昏迷，瞳孔散大，光反射消失，多提高脑疝形成，预后不良。

1.2.4 呕吐的观察脑出血病人呕吐是颅内压增高或出血刺激延髓呕吐中枢所致。重症脑出血常伴有上消化道出血，呕吐物为咖啡色，是丘脑下部受损导致的消化道应激性溃疡所致。

1.2.5 肢体运动肢体功能障碍程度与病情呈正相关，肢瘫进行性加重可能颅内继续出血或脑水肿加重。同时应注意是否伴有抽搐发生以及抽搐部位、时限、程度，局部还是全身。

2 护理体会

2.1 一般护理

患者入住ICU，室温调控24～26°C左右为宜。取半卧位，头部抬高15～30°有条件者放置冰帽，保持头部偏向一侧，防止误吸。肢体应保暖，保持床单清洁干燥。

2.2 保持正确有效的吸氧

正确有效的吸氧，可为机体提供充足的氧气，使脑内氧饱和度增加，降低脑细胞无氧酵解，继而减轻脑水肿，防止恶性循环。依据具体情况，适当调节氧流量，尤其是气管切开病人，应用气管套管吸氧，对鼻腔受伤肿胀者面部吸氧，无呼吸道阻塞时可鼻塞吸氧，这样就可以避免医源性无效吸氧。

2.3 呼吸道护理

2.3.1 保持呼吸道通畅，防止肺内感染。急重症高血压脑出血的病人，常处于不同程度的昏迷瘫痪状态，咳嗽、吞咽反射减弱或者消失。病人应采取床头抬高15-30°，头偏向一侧，防止口腔分泌物及呕吐物误吸而致吸入性肺炎或窒息。及时清除口腔、呼吸道的分泌物，防止阻塞呼吸道。吸痰时动作要轻柔，对有严重颅内高压者，更应注意勿使咳嗽过剧而增高颅内压力。

2.3.2 对病情危重、呼吸抑制的病人，可将口咽通气道插入气管，进行间断低流量吸氧，必要时急性气管切开术，以改善呼吸。气管切开术后，应严密观察呼吸，及时吸痰，并且注意吸出痰液的颜色、量和性质。如术后2-4小时内吸出血性分泌物，可能是术中残留血液，但如果吸出的血性分泌物逐渐增加，可能是术中止血不彻底，应及时报告医生给予处理。气管切开术后按规程严格执行无菌操作，每日更换纱布和换药，每两小时拍背吸痰一次。使用人工呼吸机时，放置同步呼吸挡，呼吸频率20-22次/分。防止气管套管脱管或痰痂阻塞，定时更换气管套管。

2.4 脱水疗法的护理

脱水疗法是减少或消除脑水肿，降低颅内压，抢救脑疝及呼吸衰竭的有效措施。脱水疗法分为两种，一种是渗透性脱水疗法：脑水肿时，快速静脉滴注各种高渗药物，因血脑屏障的选择作用，这些药物进入脑和脑脊液的速度大多缓慢，在有效时间内，血液与脑、脑脊液中因药物浓度不同的渗透压差，使组织和脑脊液中多余的水分箱血液循环内转移，并有肾脏排出，从而使颅内压降低。常用的渗透性脱水疗法的药物是20%甘露醇，要求20-30分钟滴完250ml此液。在此期间护士配合医生观察病情变化，注意有无尿潴留情况，根据医嘱留置尿管，并防止尿路感染。另一种是利尿性脱水疗法：通过利尿剂的利尿作用以达到降低颅内压力的目的。常用的利尿性脱水疗法的药物是以速尿，每次20mg静脉推注，每日2-4次。

2.5 头部引流管的护理

高血压脑出血的病人，术后长于硬膜外或硬膜下防置引流管，引出颅内残留的血液脑脊液，以减轻颅内压力，并可以了解路颅内压力及脑出血情况。

2.5.1 术后引流管的最高点高于脑室水平 10-15ml，以维持颅内压正常脑脊液压力。

2.5.2 严密观察血压的变化及引流液的量、颜色、性质和速度，切忌流速过快，以免因骤然减压使脑室塌陷，引起脑疝癫痫以及低颅压。引流量过多可致水电失衡，护理中除适当提高引流袋的高度外，还应注意适当补液，并详细激励引流液的量。

2.5.3 观察引流管有无折叠、堵塞、松动和脱出等。常遇有引流管过深以致在颅内盘区折叠成角，此时可将引流管缓慢向外抽出，至有脑脊液流出为止。

2.6 控制血压

高血压脑出血急性的血压均较高，有时收缩压可高达200mmHg以上，大多超过发作前水平。若收缩压在200mmHg以下，可以不予以处置；若收缩压在200mmHg以上则不利于止血，可谨慎应用一般降压药，忌用强力降压药，特别是冬眠灵类药物[4]。因为老年患者对这类药物非常敏感，血压可能过度下降而发生休克。

2.7 营养支持

脑出血患者吞咽困难，昏迷患者不能进食，除采用静脉营养外，住院72小时都应安置胃管鼻饲饮食。每次鼻饲时应先抽一下胃内容物，观察其颜色后再行注入，发现有出血情况及时报告医生处置。