肺栓塞诊断和介入手术治疗进展

2016-02-18王茂华

血管与腔内血管外科杂志 2016年5期

关键词：肺栓塞肺动脉溶栓

王茂华金星

山东大学附属省立医院血管外科，济南 250021

肺栓塞诊断和介入手术治疗进展

王茂华金星*

山东大学附属省立医院血管外科，济南 250021

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是一种危害重、致死率高的疾病，临床表现缺乏特异性，导致临床误诊、漏诊比较多。临床医生越来越重视PE的正确诊断和有效治疗。目前，在PE的诊断和介入手术治疗方面取得了很大的进展，更加简便、经济的诊断和有效的治疗方法，将不断地提高PE的诊断和治疗水平。

肺栓塞；临床诊断；介入治疗

PE是一种因为内和/或外源性栓子进入肺动脉或者其分支而引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。因为血栓而引起的PE称为肺血栓栓塞征，是PE的主要类型。急性PE是国内常见病，起病急、进展快、临床表现多样，容易漏诊和误诊，致死率极高［1］。经临床症状判断和辅助检查，一旦确诊或者疑诊，应该积极地进行诊断和治疗，减少其死亡率［2］。

1　临床症状与评估

1.1临床症状

PE的临床表现具有多样性，常见的症状有胸痛、呼吸困难、气促、咳嗽和咯血，甚至昏厥等。患者可能出现“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛和咯血［3］。PE是深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）最严重的并发症，两者是静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）在不同部位的表现。若患者存在单侧下肢肿胀、疼痛和局部皮温升高等症状，应该警惕DVT。

1.2临床评估

在辅助检查前，临床医生可以根据评分系统评估患者患有PE的可能性。目前，临床最常用的标准是Wells等创立的标准［4］，要点如下：⑴ 没有其他疾病可以解释患者的临床症状（3.0分）；⑵ 有DVT或者PE病史（1.5分）；⑶ 有DVT的临床症状（3.0分）；⑷ 心率＞100次/min（1.5分）；⑸ 最近4周内有手术或者制动（1.5分）；⑹ 咯血（1.0分）；⑺ 癌症（1.0分）。结果分为不太可能性PE（≤4.0分）和可能性PE（＞4.0分）；具体如下：高可能性PE（＞6.0分）、中等可能性PE（2.0～6.0分）、低可能性PE（＜2.0分），目前该评分标准在欧洲已经得到普遍验证。通过临床评估，能够帮助临床医生进一步选择必要的检查手段以确诊或者排除PE，避免不必要检查。

2　辅助检查

2.1排他诊断

2.1.1心电图

心电图检查最主要的价值在于能够排除主动脉夹层、心肌梗死和心包填塞等疾病。大面积PE在心电图上可以表现为右侧心肌劳损，例如QRS电轴右偏，V1～V3导联T波倒置，V1导联呈Qr型，SⅠ、QⅢ、TⅢ模式，肺型P波等，但是这些表现均缺乏特异性［5］。

2.1.2胸部X线片

胸部X线片的优点为快速、价格低廉，能够排除与PE临床表现相似的疾病，例如左侧心衰、气胸和大量的胸腔积液等。PE患者可以表现为肺容积减小、1侧膈肌抬高等，但是同样缺乏特异性。出现栓塞的肺动脉分支相对应的肺叶比2侧肺其余部分透明，末梢血管影减少或者中断，即Westermark征，此时可以高度怀疑为PE，虽然敏感度只有14%，但是特异度高达92%［6］。

2.2实验室检查

D-二聚体是测定活动性纤溶的指标。炎症、手术和肿瘤等均可能导致血栓形成、激活纤溶系统的情况，进而引起D-二聚体增加，但是因为其诊断的特异性低，若D-二聚体测试结果为阴性，临床评估为低可能性PE患者，能够排除PE。快速酶联免疫吸附试验法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）对检测D-二聚体具有比较高的敏感度，若D-二聚体检测＜500 μg/L，临床评估为低或者中等可能性患者，可以排除PE［7］。因此，对临床评估低或者中等可能性的患者，D-二聚体可以作为首选的检测方法，若为阴性则无需进一步检查。

2.3常用影像学检查

2.3.1超声

超声具有快速、无创等优点，目前已经作为首选的影像学检查方法。急性PE的间接征象包括：右侧心室扩大、肺动脉压增高、室间隔左移和右侧心室局部运动幅度减小等，以上表现的特异性均不高［8］。McConnell征（心尖部相比右侧心室游离壁运动减弱）和膈膜移位可以作为PE的标志性超声表现。若在右侧心房或者心室发现血栓，同时患者有PE的症状，可以诊断为PE。虽然一般不能作为确诊方法，但是超声心动图对提示PE诊断和排除其他疾病，具有重要的价值，可以作为诊断疑似PE患者的首选检查方法。对病情危重的患者进行心肺复苏的过程中，因为经食道超声具有直接、简便和不耽搁抢救时间等优点，使其逐渐取代了经胸超声［9］。目前，越来越多的文献提示，超声检查已经作为诊断PE的首选技术手段［10］。

2.3.2肺通气/灌注显像

肺通气/灌注（ventilation/perfusion，V/Q）显像包括：肺通气显像和肺灌注显像。两者联合应用可以评估肺功能，对肺部疾病进行鉴别诊断。扫描应该在1次疑似PE症状发作的24 h内进行。V/Q显像的常见结果包括：⑴ 肺通气和灌注显像均正常，可以排除PE；⑵ 病变部位肺通气显像异常，灌注正常或者无灌注，提示为肺实质性病变，不能诊断为PE；⑶ 肺灌注缺损而通气良好，高度提示PE。这种检查方法无创，辐射量小，是临床检测PE的重要手段，同时也是造影剂过敏和肾功能不全等人群的重要备选方法［11］。

2.3.3CT

目前，临床常采用多层螺旋CT肺动脉造影（multislice sprial CT pulmonary angiography，MSCTPA）以明确有无PE。PE的直接表现包括：⑴ 完全性充盈缺损，阻塞远端血管，完全不显影；⑵ 中心性充盈缺损，因为栓子周围被对比剂环绕，可以形成“轨道征”或者“靶征”；⑶偏心性充盈缺损，充盈缺损偏于管腔一侧，形态常不规则；⑷ 附壁血栓，即充盈缺损附于血管壁，边缘可见造影剂通过，血管壁可不规则增厚，管腔狭窄。PE的间接表现包括：⑴ 马赛克征；⑵ 中央肺动脉扩张；⑶ 肺野楔形密度增高影；⑷ 右侧心功能不全；⑸ 支气管动脉扩张等。MSCTPA检查速度比较快，诊断率高，容易操作，除碘过敏和肾功能不全外，几乎无禁忌证，是目前确诊PE的首选方法［12］。CT检测阴性，可以排除临床低或中等可能性PE；临床中或高等可能性PE患者，CT检测阳性，可以确诊PE。

2.3.4磁共振

随着设备性能的增加，磁共振（MRI）能够显示肺灌注和右侧心脏活动的情况。有报道［13］显示，MRI肺血管造影特异度为92%～100%，敏感度为71%～100%，由于MRI检测时间长、患者监护困难和成本高等因素，目前尚未广泛应用于临床PE的诊断。

2.3.5肺动脉造影

血管造影是有创检查，存在致死的风险，但是肺动脉造影仍然是PE诊断的金标准。对高度怀疑PE的患者和一些疑难、无创检查不能确诊的患者，或者需要介入治疗的患者，肺动脉造影仍然不失为一种好的检查方法［14］。

3. PE的介入和手术治疗

3.1PE的介入治疗

3.1.1腔静脉滤器置入术

腔静脉滤器置入术能够大幅度减少致死性PE的发生率，可以预防有绝对抗凝禁忌证的人群和经过充分的抗凝治疗仍然再发血栓患者的PE发生率［15］。

3.1.2导管内溶栓

理论上肺动脉内局部用药比经静脉全身用药具有优势，包括起效迅速、剂量比较小和出血可能性小。导管内溶栓是先行通过肺动脉造影确定堵塞的肺动脉部位，然后将导管置于血栓处，将溶栓药物（例如尿激酶、链激酶或者组织纤溶酶原激活物等）直接注入血栓中。目前，常使用的导管有普通右侧冠状动脉PTCA导管、猪尾导管和专用顶端多孔溶栓导管等。这种方法可以在已经确诊又无溶栓禁忌证时使用［16］。

3.1.3导管血栓吸除术

肺动脉造影结束后，可用8 F右侧冠状动脉导管置于肺动脉内血栓部位，用20 ml注射器负压反复抽吸血栓。这种方法的特点是应用常规导管、方法简单、容易普及；缺点是手术时间长、失血量大。目前有新兴的专用的血栓抽吸装置，可以快速地吸除血栓［17］。

3.1.4导丝引导下行导管血栓捣碎术

碎栓是将肺动脉内血栓破碎，使其血流再通。导丝首选超滑导丝，导丝前端角度小，柔软并且支撑强度大，便于操作。同时可以用猪尾导管、Clotbuster导管和改良的hydrolyser导管等进行碎栓［18］。

3.1.5局部机械消散术

血栓消融器（ATD）为血栓切除装置，可以将栓块溶解成13 μm的微粒，对新鲜的血栓具有比较好的治疗效果。其工作原理是在机械性粉碎血栓后抽吸出来。其优点是碎栓能力非常强，能够取得比较满意的治疗效果。在消融过程中需要不断地注入生理盐水，为高速旋转的刀片进行降温，进而避免高温对血管壁的损伤。同时间断注入造影剂，可以了解血栓的消融情况。反复多次，至血栓完全被清除，但是每次消融的时间总计≤10 min［19］。有报道［20］显示，新鲜血栓48 h后开始机化，10 d左右完全机化。因此，对PE患者，如果条件允许，应该尽早行局部机械消散术，术后应该留置导管溶栓，确保治疗效果。

3.1.6球囊扩张碎栓术

球囊扩张碎栓术是通过球囊扩张挤压血栓，使血栓碎裂，利于进一步吸栓和溶栓，适用于急性或者亚急性PE，血栓位于肺动脉主干或者肺段动脉。若急性PE合并肺动脉狭窄，球囊扩张不一定能够解决问题，必要时需要进一步行支架置入术［21］。

3.1.7导管碎栓和局部注射溶栓药物

有报道［22］显示，在用旋转导管破碎的血栓同时通过导管注射溶栓药物，能够明显改善肺动脉栓塞的影像学图像，并且能够改善患者的临床症状和体征。

3.2手术治疗

目前，临床已经很少应用手术治疗。手术指征为肺扫描和肺动脉造影明确的大块PE，经溶栓治疗无效，并且治疗时间＞1 h，或者对溶栓治疗有禁忌证者。在行肺动脉血栓摘除术前必须进行肺动脉造影，明确肺动脉堵塞的部位和范围。其手术的病死率比较高［23］，应该严格把握手术适应证。

笔者认为，根据目前PE的诊断和治疗情况，可以在临床工作中做到以下3个方面：⑴ 加强原有技术的应用（例如腔滤器植入术和导管血栓吸除术等）；⑵ 在严格掌握适应证的情况下推广新技术（导管内溶栓、球囊扩张碎栓术，或者加支架植入术、导管碎栓和局部溶栓等方法的联合应用）；⑶ 在临床应用过程中不断开拓新的治疗技术。只有这样，才能够减少PE的致死率，减少PE并发症的发生率，最终使广大的PE患者受益。

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