规范化教学中电子病历书写培训分析

石昌荆

（广西医科大学第一附属医院，广西　南宁530021）

✿综述及其他✿

规范化教学中电子病历书写培训分析

石昌荆

（广西医科大学第一附属医院，广西南宁530021）

规范化教学中，电子病历书写培训极为重要，主要是因为现阶段我国的医疗纠纷发生率极高，电子病历在医疗纠纷的处理中作为证据使用，且电子病历需避免形式化、模板化。

规范化教学；电子病历；书写培训

随着医疗水平的不断提高，更为重视医疗服务质量与规范化，因此实施规范化培训制度[1]，以提高我国临床医师的能力。住院医师规范化培训中，病历书写培训极为重要，属于基本培训内容之一。随着我国科学技术的不断发展，信息化技术在我国得到广泛的应用，电子病历得到推广，是网络技术与信息技术临床应用的产物，是医院信心化发展的一种表示，有效提高了医务人员的工作效率与工作质量。现阶段，医院电子病历中存在多种问题，促使电子病历[2]规范化称为基础培训的一种，因此医院需重视电子病历规范化书写的培训，提高医疗质量与工作效率，提高临床教学有效率。

1　提高病历质量重视度

1.1重视思想教育

在临床治疗过程中，病历属于记录患者诊疗活动的一种历史档案，需要医务人员认真对待，提高医务人员的重视度，进行规范化培训，以提高病历质量。开展思想教育，提高住院医师的对于病历书写规范化的认识，以有效提高病历质量。

1.2提高病历质量

现阶段，我国的医患关系极为紧张，因此需提高患者的病历质量，以对患者的诊疗过程进行真实的体现，展示患者诊治过程中，医师的思维，从中可体现医师的认真、负责的态度。电子病历在临床治疗中的应用，在一定程度上，放松了临床医师的思想，因此临床教学老师在培训过程中，需提高医师对于病历质量的重视度，以保证电子病历优势发挥的充分性。

1.3电子病历规范化书写的重要性

现阶段，我国的医疗纠纷发生率较高，电子病历作为医疗、科研、教学、医院管理以及医疗纠纷处理中的重要资料[3]，具备法律性。病历能够真实、全面的反映患者的病情，可用于医学教学，特别是疑难杂症、典型病历。阅读电子病历，能够从中吸取理论知识与实践相结合的经验，提高专业知识水平，拓展临床医师的事业，激发临床医师的兴趣。带教老师给予指导能够提高临床医师处理患者的独立性，增加临床医师的临床诊治经验。

2　提高医师的法制观念

2.1保证工作态度的严谨性

在临床诊治过程中，电子病历的使用，在提高医院医疗质量与工作效率的同时，有利于医院数据信息的归纳与分析，为电子信息的录入提供方便。同时医院负责人可通过电子病历的分析来了解临床医师的治疗思维、责任心与工作态度，一旦电子病历中存在大范围的复制、粘贴情况或者是电子病历模板套用情况[4]，均需引起医院负责人的重视，主要是因为这类病历缺乏准确性与真实性，容易导致临床医师懒惰，因此在电子病历书写规范化培训过程中，需培养医师工作态度的严谨性，提高临床医师的责任心，以避免医患纠纷的发生，缓解紧张的医患关系。

2.2提高法制观念在日常工作中，需开展相关法律法规的培训，提高临床医师的法律意识，清楚地知道病历作假是需要负法律责任的，而病历不再是医疗的工作记录，而是在医疗纠纷处理过程中作为原始证据[5]使用，其重要性越来越明显。医院内部监督与管理过程中，不再只是重视病历的质量，而是将其作为约束广大患者与社会监督的一种具备法律效力的证据使用，以解决医疗纠纷，因此在电子病历书写过程中为满足法律需求，需严格按照规范化培训的要求进行书写，以提高病历的质量，因此强化临床医师的法制观念极为重要。

3　培养带教意识

3.1临床带教的现状

现阶段，在临床带教中以临床医师为主要指导老师，不仅负责较为繁重的临床诊治工作，而且还需承担临床带教工作。电子病历实施以来，降低了带教老师的指导医师，尤其是在电子病历书写的过程中，未要求临床医师严格按照电子病历书写规范化要求进行。在临床实践中发现住院医师的工作量，明显增加，再加上复杂医患关系的影响，导致电子病历质量降低显著，过于模板化、形式化，且相似度较高，缺乏个性化。

3.2实施有效带教措施

带教老师需认真负责的对住院医师每天的病历书写情况进行查阅，并对患者的病史、查体情况进行详细询问，并指导住院医师的查房，纠正不足，加深临床医师的隐性，及时督查临床医师的电子病历，严禁复制、粘贴现象的存在，对于电子病历中存在的标点错误、错别字等进行及时纠正，并对住院医师的修改情况进行反馈，在短时间内有效提高临床带教的效果。提高基础知识重视度，注意培养临床医师的理解力、逻辑思维例、观察力以及分析力等，提高临床医师电子病历的书写能力，从而有效提高电子病历的书写质量。在临床带教过程中，指导老师的一言一行会对住院医师产生影响，因此带教老师需对自己进行严格要求，并严格按照上级规定与要求完成电子病历的填写，且保证电子病历的书写质量，以体现指导老师的带教水平与临床诊治水平[6]。

3.3岗前培训

规范化培训指的是住院医师需接受3-5年的专科或者是亚专科培训，以提高住院医师的临床能力。而住院医师在进入医院科室后，带教老师需实施岗前培训，尤其是电子病历书写规范化的培训，IE电子信息中心组织带教老师与临床医师开展专项训练，例如：病种特点、电子病历要素、操作规范、操作流程、电子病历书写等，嘱咐临床医师在病史采集后，并向上级医师询问查房意见后，方可进行电子病历的书写，以提高电子病历书写的正确性与准确性，保证个性化，避免过于形式化。在电力病历书写过程中，信息监管中心可通过现场指导或者是电话方式[7]指导临床医师书写电子病历，及时解答临床医师在电子病历书写过程中存在的疑问与难题，以防受到操作错误或者是操作不熟练等因素的影响，导致记录不及时。临床医师在岗前培训后，需进行考核，并在符合要求后，书写电子病历，并要求临床医师总结运行病历与终末病历，由上级医师进行评价，构建完善的电子病历规范化书写培训的长效机制。

4　电子病历规范化书写的培训与考核

在规范化培训中，临床医师需注意电子病历书写的规范化，并重点针对电子病历的书写进行培训与学习，带教老师需重点培养临床医师电子病历书写的能力。临床医师仅能够对电子病历进行书写与保存，并由带教老师阅读与修改，在带教老师签字确认后，电子病历才能生效[8]。

在临床诊治中，电子病历具备便捷性、准确性与科学性，有效缩短临床医师病历书写所需的时间，但是在临床实践中，普遍存在复制、粘贴模板的情况，造成病历不严谨现象的存在。电子病历的应用，导致病历内容相似度极高，缺乏个性化，造成医疗差错的存在，对病历的真实性与质量产生不良影响，影响电子病历规范化书写的培训效果。因此需在临床带教过程中，带教老师重视监管与指导临床医师电子病历的书写，提高临床医师的沟通交流能力，获取患者的理解于支持。临床医师需亲自进行患者病史的采集，并书写电子病历，带教老师则阅读临床医师书写的电子病历，指出电子病历中存在的问题与不足，及时进行纠正，以有效提高电子病历的质量。

在临床教学中，普遍存在电子病历与纸质病历并行的制度，因此临床医师在书写电子病历的同时，还需手写病历，以供监管部门进行阅读，查找不足。在带教老师的指导下，实习医师需采集独立的病史，并书写患者病历，由带教老师进行签字确认，交于上级部门进行审核与评估，以用于对临床医师的电子病历书写规范性评估。

综上所述，随着电子病历的推广使用，医院信息化水平显著提高，且在电子病历书写规范化培训后，住院医师能够严格按照规定要去书写电子病历，临床带教老师需提高自身的带教意识，重视病历书写质量，采取有效措施提高临床医师的工作责任心与认真的态度，严格监控病历质量，从而提高临床带教质量与电子病历书写质量。

［1］ 李卫阳,李萍,谢淑萍等.电子护理病历书写缺陷及质控对策[J].护理与康复,2009,8(4):330-331.

［2］ 张燕华,白艳玲.1020份护理电子病历书写缺陷分析与干预对策[J].中国病案,2012,13(2):22-24.

［3］ 孙耘玉,吴雪,陈宝安等.七年制临床医学专业学生电子病历书写能力培养方法的应用效果评价 [J].中华医学教育杂志, 2015,35(2):256-258.

［4］ 郁慧婷.手术护理电子记录单质量缺陷及改进对策[J].护理学杂志,2009,24(4):70-72.

［5］ 周庆.电子病历对实习生病史采集与病历书写能力影响的研究[J].中华医学教育探索杂志,2014,13(12):1214-1218.

［6］ 念华明.电子病案应用中存在的问题与改进措施[J].中国病案, 2012,13(7):18-19,17.

［7］ 田甜,倪群芳.护理电子病历书写常见问题及对策[J].中国误诊学杂志,2012,12(5):1214-1215.

［8］ 干雪琴.护理电子病历常见问题及对策[J].医院管理论坛,2010,27 (8):51-52.