参考译文

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第74课 典型心律失常的不典型表现

患者男性，44岁，有着长期窄QRS波群心动过速史及既往左侧壁旁道（LL-AP）消融史，来电生理实验室重做室上性心动过速消融手术。导管置于冠状静脉窦与右心室尖（RVa）。采用3维标测系统导引。心室期外刺激容易诱发周长320ms的长RP心动过速。最早心房激动出现在冠状静脉窦电极近端（9，10）部位，室房传导（VA）时间140ms。心室超速起搏符合V-A-V反应，起搏后间期（PPI）-心动过速周长（TCL）=175ms，起搏刺激信号到心房（SA）时间-心动过速时VA激动时间为120ms（图1A）。于围希氏束不应期引入的室性期前收缩不能改变随后的心房激动（图1B）。窦性心律下，存在生理性房室结双径路，而希氏束旁起搏引起的V-A间期，希氏束夺获时较未夺获时短52ms（图2A）。根据这些发现判断心动过速的机制是什么？

呈向心性激动的长RP心动过速的鉴别诊断包括不典型的房室结折返型心动过速（AVNRT）、利用间隔旁道逆传的房室折返型心动过速（AVRT）和房性心动过速。心室拖带以及希氏束不应期室性期前收缩和希氏束旁起搏的结果排除了房性心动过速，并支持不典型AVNRT而非经间隔旁道的AVRT。因此，在右间隔及左间隔和冠状静脉窦口实施慢径路改良消融术。射频消融过程中频发加速性交界性心律，然而，心动过速仍然可诱发。这是消融不彻底还是错误诊断？

随后诱发的心动过速呈左束支传导阻滞图形（LBBB）。LBBB时的TCL和V-A间期较非LBBB时长（图2B），支持利用左侧AP的AVRT。室上性心动过速期间标测最早的逆行心房激动符合跨LL-AP传导。这一传导发生在以前LL-AP消融的区域。我们的局部激动时间标测清晰可见，位于冠状静脉窦电极远端电极对与旁道心房插入端之间的二尖瓣环附近区域存在延迟激动（虚线箭头及虚线区域所示），我们推测这与既往消融手术后所产生的二尖瓣峡部阻滞有关。在心动过速和窦性心律下都证实二尖瓣峡部阻滞。室上性心动过速下于心房激动最早部位单次消融4s内中止心动过速，及至30min均不能诱发。术后1年无复发。

讨论

该病例强调，存在二尖瓣环阻滞时，LL-AP复发具有诊断挑战性。据报道，LL-AP成功消融后复发率低至2%～5%。罕见的是经LL-AP的传导在冠状静脉窦电极上呈现激动顺序逆转。解释这一现象时最常被人们接受的机制是存在左心房内阻滞，这可意外发生于LL-AP消融中。这与心房颤动或扑动消融中特意在二尖瓣环外侧与左下肺静脉之间阻断相似。已报道的最大系列LL-AP消融患者中，近7%在成功消融AP前发生该区域阻滞。当产生阻滞后，室上性心动过速或RVa起搏下，左心房内的激动发生改变，最早出现在冠状静脉窦电极近端。由于激动跨过阻滞线，冠状静脉窦电极上可记录到双电位。遗憾的是本病例因静脉瓣而不能“包绕”阻断线。冠状静脉窦电极激动逆转的另一种可能机制是在LL-AP区域消融中，左心房与冠状静脉窦肌肉系统远端之间被阻断。然而，这只见于特殊情况，即连接冠状静脉窦与左心房之间仅有分离的肌肉系统位于冠状静脉窦远端（已阻断）和电极近端。

为避免这种情况下发生的混淆，应铭记以下几点。首先，对于既往在此区域做过消融的，即使RVa起搏或SVT时缺乏离心性逆传，应考虑经复发LL-AP的传导。其次，右心室拖带室上性心动过速停止后的PPI、对希氏束不应期室性期前收缩的反应、希氏束旁起搏测试基本上与AP传导特性、到AVN的距离、以及起搏部位到心动过速环路的距离相关。虽然这些测试结果可排除接近AVN的间隔AP，但不能排除LL-AP。当VA传导呈离心性时，这不成问题，但当合并二尖瓣环阻滞时，情况就并非如此了。术者应记住这一点，当测试最初的LL-AP消融是否成功时，应避免把不经意中造成的二尖瓣环阻滞解释为AP成功消除。该病例值得注意的是Coumel’s征的意义，虽然其他表现不能排除LL-AP的存在，而该征具有诊断性。

图1 A.右心室尖超速起搏心动过速拖带。冠状静脉窦中心房激动从电极近端到远端。右心室起搏停止时出现V-A-V反应。

PPI-TCL=175ms，SA-VA=120ms.B.心动过速期间于希氏束不应期导入室性期前收缩。心房激动时间无变化。CS.冠状静脉窦。

图2 A.希氏束区起搏。由于希氏夺获，第1搏QRS波群是窄的，而第2搏只出现右心室夺获，由增宽的QRS波群加以证实。失去希氏夺获的V-A间期延长52ms，提示不存在间隔AP。B.心动过速周长和VA间期LBBB时较窄QRS波群时延长，符合Coumel's征阳性。注意冠状静脉窦激动A与B之间的轻微变化与术中冠状静脉窦电极移动有关。AP.旁道。

图3 A.心动过速时逆行心房激动的局部激动时间标测。最早激动出现在二尖瓣环2点钟部位（白色）。在局部激动标测图上延迟传导或传导阻滞是显而易见的（虚线箭头及虚线区域所示）。B.心房最早激动部位记录的局部电图（箭头指向局部心房电图）.该部位消融4s内消除心动过速。

[1]Shauer A,Danon A,Singh S M.An Atypical Presentation of a Typical Arrhythmia[J].Pacing Clin Electrophysiol,2016,39（6）∶612-615.

（童鸿）