痰瘀互结型围绝经期冠心病患者的临床特点研究

余英，冯妍，王以新，马立萍，杨敏京，郭芳，乔曼丽

·中医·中西医结合研究·

痰瘀互结型围绝经期冠心病患者的临床特点研究

余英，冯妍，王以新，马立萍，杨敏京，郭芳，乔曼丽

目的分析痰瘀互结型围绝经期冠心病患者的临床特点。方法选取2012年12月—2014年6月首都医科大学附属北京安贞医院收治的痰瘀互结型围绝经期冠心病患者143例为观察组；根据年龄和合并症情况，配对选择非痰瘀互结型围绝经期冠心病患者143例为对照组。比较并分析两组的基本情况、实验室检测指标及超声心动图检查结果。结果两组平均年龄和合并高血压、糖尿病、高脂血症情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组合并心肌梗死情况和冠状动脉病变情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、载脂蛋白A1（ApoA1）、载脂蛋白B（ApoB）及脂蛋白（a）〔Lp（a）〕比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组空腹血糖（FPG）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）及极低密度脂蛋白（VLDL）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、血清总蛋白（TP）、清蛋白（ALB）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）及尿酸（UA）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组γ－谷氨酰转移酶（γ-GT）、α－淀粉酶（α-AMY）、C反应蛋白（CRP）、红细胞比容（HCT）及平均红细胞血红蛋白量（MCH）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组纤维蛋白原（FIB）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组左心房内径、左心室舒张末期内径、室间隔厚度、左心室后壁厚度及左心室射血分数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论痰瘀互结型围绝经期冠心病患者较非痰瘀互结型患者更容易出现糖脂代谢紊乱，冠状动脉病变程度更严重，心肌梗死发生风险更高。

冠心病；围绝经期；痰瘀互结证；临床特点

余英，冯妍，王以新，等.痰瘀互结型围绝经期冠心病患者的临床特点研究［J］.中国全科医学，2016，19（7）：857－861.［www.chinagp.net］

Yu Y，Feng Y，Wang YX，et al.Clinical features of perimenopausal patients with coronary heart disease of phlegmblood stasis syndrome type［J］.Chinese General Practice，2016，19（7）：857－861.

随着人们生活水平的提高，生活节奏的加快，以及人口老龄化社会的到来，女性绝经年龄存在提前趋势，围绝经期女性人数逐渐增加，冠心病合并率逐年上升，引起了相关领域学者的关注和重视［1－3］。痰瘀互结是冠心病患者的重要发病基础之一，而痰瘀互结型冠心病患者在糖脂代谢、心脏结构和功能等方面均有其自身特点［4－5］。本研究比较并分析了286例不同中医分型围绝经期冠心病患者的临床资料，以期发现痰瘀互结型围绝经期冠心病患者的临床特点，评估其冠心病患病风险，从而指导患者规避风险，实现个体化治疗。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年12月—2014年6月首都医科大学附属北京安贞医院收治的痰瘀互结型围绝经期冠心病患者143例为观察组。纳入标准：（1）年龄为40～55岁；（2）围绝经期女性患者。排除标准：（1）伴甲状腺功能异常；（2）伴心肌病、先天性心脏病、风湿性心脏病、免疫性疾病所致冠状动脉狭窄；（3）伴继发性高血压、外周动脉疾病、肝肾疾病、肿瘤、血液系统疾病等。根据年龄和合并症情况，配对选择非痰瘀互结型围绝经期冠心病患者143例为对照组。研究通过了本院伦理委员会批准，研究前纳入患者均签署知情同意书。

1.2 诊断标准 （1）围绝经期：以月经不规律至停经1年为界，排除手术致绝经者、既往月经不规律者、使用特殊激素制剂者等非正常绝经患者［5－6］。（2）冠心病：参照美国心脏病协会（AHA）制定的冠状动脉15节段划分法，进行冠状动脉造影检查。主要观察目标为右冠状动脉（RCA）、左冠状动脉主干支（LM）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）及其分支，主要观察内容为冠状动脉是否有粥样硬化病变、管腔狭窄程度。参照国际通用目测直径法，血管狭窄程度＝（狭窄部位近心端正常血管直径－狭窄处直径）／狭窄段近心端血管直径×100%。以LM、LAD、LCX或RCA及其分支存在≥50%直径的固定性狭窄或阻塞性病变为存在冠心病［7－8］。（3）中医辨证分型参照《中药新药临床研究指导原则》［9］和《中医内科学》［10］的相关标准。

1.3 研究方法

1.3.1 基本情况收集 采用查阅电子病历的方法，收集两组的基本资料，包括姓名、年龄、病程、合并症及冠状动脉造影检测资料。以LM（LAD）、LCX或RCA任1支血管及其分支存在狭窄为单支病变；以LM（LAD）、LCX或RCA任2支血管或其分支存在狭窄为双支病变；以LM（LAD）、LCX及RCA均存在狭窄为三支病变；以三支病变伴LM病变为LM＋三支病变。

1.3.2 实验室指标检测 （1）采集患者清晨空腹静脉血5 m l，静置2 h后，在15℃，以4 000 r／min离心10 min，离心半径为16 cm，取上层清液。采用AU5421全自动生化分析仪及其配套试剂盒（美国贝克曼库尔特有限公司生产）进行生化指标检测：空腹血糖（FPG）采用己糖激酶法；总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）采用酶法；尿酸（UA）采用尿酸氧化酶比色法；低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）采用直接法；丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ－谷氨酰转移酶（γ-GT）、α－淀粉酶（α-AMY）采用速率法；血清总蛋白（TP）采用双缩脲法；清蛋白（ALB）采用溴甲酚绿法；载脂蛋白A1（ApoA1）、载脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白（a）〔Lp（a）〕、C反应蛋白（CRP）采用免疫比浊法；极低密度脂蛋白（VLDL）采用公式计算：VLDL＝TC－HDL－LDL。（2）采集患者清晨空腹静脉血2 m l，采用全自动血细胞分析仪及其配套试剂盒（德国西门子股份公司生产）进行血常规检测，采用乙二胺四乙酸二钾（EDTA－K2）抗凝管，主要观察指标包括红细胞比容（HCT）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）。（3）采集患者清晨空腹静脉血3 m l，置于枸橼酸钠1∶9抗凝管中，在15℃，以3 000 r／min离心10 min，离心半径为16 cm，取上层清液。采用SYSMEX－CA1500全自动血凝分析仪及其配套试剂盒（Dade Behring公司生产）以纤维蛋白原法检测血清纤维蛋白原（FTB）水平。

1.3.3 超声心动图检查 由超声科医师采用Vivid－7型彩色多普勒超声诊断仪（美国GE公司生产）经胸行超声心动图检查，探头频率为3.5 MHz。选择同一心动周期的舒张末期和收缩末期图像，依次检测左心房内径（左房径）、左心室舒张末期内径（左室末径）、室间隔厚度（室间隔）、左心室后壁厚度（左室后壁）、左心室射血分数（LVEF），最终结果取3个心动周期的平均值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。呈正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；呈非正态分布的计量资料以〔M（QR）〕表示，组间比较采用非参数检验中的Mann－Whitney U检验；计数资料组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本情况比较 两组平均年龄和合并高血压、糖尿病、高脂血症情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组合并心肌梗死情况和冠状动脉病变情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 两组血糖、血脂指标比较 两组TC、LDL、ApoA1、ApoB及Lp（a）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组FPG、TG、HDL及VLDL比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 两组肝、肾功能指标比较 两组ALT、AST、TP、ALB、BUN、Cr及UA比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

2.4 两组其他实验室指标比较 两组γ-GT、α-AMY、CRP、HCT及MCH比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组FIB比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

2.5 两组超声心动图指标比较 两组左房径、左室末径、室间隔、左室后壁及LVEF比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表5）。

表1 两组基本情况比较Table 1 Comparison of basic information between the two groups

表2 两组血糖、血脂指标比较（±s）Table 2 Comparison of blood glucose and blood lipid indexesbetween the two groups

表2 两组血糖、血脂指标比较（±s）Table 2 Comparison of blood glucose and blood lipid indexesbetween the two groups

注：FPG＝空腹血糖，TC＝总胆固醇，TG＝三酰甘油，LDL＝低密度脂蛋白，HDL＝高密度脂蛋白，VLDL＝极低密度脂蛋白，ApoA1＝载脂蛋白A1，ApoB＝载脂蛋白B，Lp（a）＝脂蛋白（a）

组别例数FPG（mmol／L）TC（mmol／L）TG（mmol／L）LDL（mmol／L）HDL（mmol／L）VLDL（mmol／L）ApoA1（g／L）（g／L）Lp（a）（g／L ApoB）对照组143 6.0±1.5 4.68±1.02 1.76±0.88 2.81±0.81 1.06±0.31 0.68±0.39 1.13±0.31 1.01±0.30 0.26±0.22观察组143 6.9±2.1 4.76±1.34 2.11±1.21 2.94±0.98 0.96±0.33 1.08±0.65 1.10±0.24 0.98±0.37 0.30±0.28 t 4 0.598 .435 0.530 P值0.001 0.604 0.020 0.283 0.033 0.022 0.614 0.66值3.500 0.519 2.356 1.076－2.150 2.387－0.507－0

表3 两组肝、肾功能指标比较Table 3 Comparison of liver and renal function indexes between the two groups

表4 两组其他实验室指标比较Table 4 Comparison of other laboratory indexes between the two groups

表5 两组超声心动图指标比较（±s）Table 5 Comparison of echocardiography indexes between the two groups

表5 两组超声心动图指标比较（±s）Table 5 Comparison of echocardiography indexes between the two groups

注：左房径＝左心房内径，左室末径＝左心室舒张末期内径，室间隔＝室间隔厚度，左室后壁＝左心室后壁厚度，LVEF＝左心室射血分数

组别例数左房径（mm）左室末径（mm）室间隔（mm）左室后壁（mm）LVEF（%）对照组143 36.3±9.2 48.3±6.4 9.4±2.1 9.0±1.2 62.3±9.6观察组143 36.6±5.2 48.1±3.8 10.0±4.7 8.7±1.2 62.4±10.7 t 0.876 0.838 0.370 0.120 0.914 0.156－0.205 0.900－1.565－0.108 P值值

3 讨论

雌激素是女性的保护性激素，其具有改善脂质代谢、抗氧化、抑制血管平滑肌细胞增殖和迁移等作用，从而防止和延缓动脉粥样硬化发生［11－12］。既往研究表明，女性在绝经前患有代谢性疾病和心脑血管疾病的比例较同龄男性低［13－14］；但女性绝经后卵巢功能迅速减退，雌激素水平明显下降，出现一系列临床症状和代谢紊乱，动脉粥样硬化发生风险也成倍增长［15－17］。围绝经期女性处于绝经过渡期，体内雌激素水平处于动态波动状态，雌激素保护作用不稳定，更容易出现代谢紊乱，心脑血管疾病的发生风险较高。

本研究结果显示，痰瘀互结型围绝经期冠心病患者的血清FPG水平低于其他分型患者，提示痰瘀互结型围绝经期冠心病患者更易出现糖代谢紊乱。另外，痰瘀互结型患者的血清TG和VLDL水平高于其他分型患者，HDL低于其他分型患者，提示痰瘀互结型患者更容易出现脂质代谢紊乱。雌激素可以改善胰岛素分泌、增强胰岛素敏感性，并诱导胰高糖素敏感性下降和分泌减少，从而减少胰岛素抵抗、改善糖代谢平衡［18］。雌激素可抑制肝脂酶代谢、促进ApoA1合成，减少HDL分解并增加HDL合成，同时也可以加速清除VLDL、LDL，从而升高HDL水平、降低VLDL、LDL水平，达到减轻血管内皮损伤，抑制动脉粥样斑块形成的作用［19－20］。本研究发现痰瘀互结型围绝经期冠心病患者的糖脂代谢紊乱表现更明显，提示痰瘀互结型患者存在更加明显的胰岛素抵抗和脂质代谢途径异常。研究中两组其他血糖、血脂指标无差异，可能原因是两组雌激素水平均低下，也均存在一定的血脂代谢紊乱，体内胰岛素缺乏或胰岛素抵抗与脂质代谢障碍互相作用、互为因果［21－22］，导致两组间差异缩小，但也不排除样本量偏少的原因。

本研究结果还显示，痰瘀互结型患者的心肌梗死发生率为22.4%，高于对照组，且冠状动脉三支病变和LM＋三支病变比例高于对照组，单支病变比例低于对照组，提示痰瘀互结型患者的冠状动脉病变程度更严重，心肌梗死发生风险更高。冠心病的发病机制是冠状动脉粥样硬化，形成突出于管腔的粥样斑块，使冠状动脉管腔狭窄，血流受阻，从而导致病变冠状动脉供血心肌发生供血障碍，引发缺血症状。动脉粥样硬化的发生基本机制为冠状动脉局部动脉脂质堆积，导致动脉内膜损伤，脂质侵入冠状动脉壁并沉积，导致平滑肌细胞、单核细胞及成纤维细胞增生，血小板黏附聚集形成血栓，从而形成粥样斑块、急性血栓［23－24］。心肌梗死为冠心病临床发病最为严重的一种类型，较心绞痛、心律失常的发生更为凶险。常常因急性血栓形成，已经形成狭窄的冠状动脉部位发生血管闭塞，导致相应部位心肌缺血坏死。本研究中痰瘀互结型患者比其他分型患者存在更明显的脂质代谢紊乱，更高的动脉硬化风险，因此导致了更严重的冠状动脉病变和更高的心肌梗死风险。

FIB是参与凝血过程的一种重要蛋白质，是一种急性时相相关蛋白，是炎性反应、血栓形成的高危因素。FIB水平升高往往提示机体处于一种高凝状态，不仅能反映血脂代谢紊乱、动脉硬化程度，还可预示急性心脑血管事件的发生风险［25］。本研究结果显示，痰瘀互结型患者的FIB高于其他分型患者，表明痰瘀互结型患者更容易发生炎性反应和急性血栓事件。其他指标，如γ-GT、α-AMY、CRP、HCT及MCH，亦可间接反映胰腺功能、胰岛素抵抗及代谢综合征等风险，也可反映发生糖尿病及其并发症和急性血栓、心脑血管意外的风险［26－28］。冠心病带来的心肌缺血、心肌坏死、心室重塑等一系列病理生理改变可影响心脏结构和功能，导致LVEF下降、房室增大、室间隔和左室后壁增厚等。但本研究中这些指标在两组间无差异，尚需要进一步研究证实。

围绝经期女性作为一个特殊群体，其生活质量和健康状况日益受到相关领域的重视。雌激素补充治疗在改善临床症状的同时也带来一系列问题［29－30］，导致其临床应用受到限制。目前中西医结合治疗在临床实践中逐渐被认可，安全性和实用性较高。辨证论治是中医诊疗的最大特点之一，在临床诊疗中结合西医指标，采用辨证分型确定围绝经期患者的整体危险分层，评价患者远期预后，从而制定个体化治疗方案，对做好冠心病的阶梯式三级预防具有重要意义。本研究在一定程度上证实了痰瘀互结型围绝经期冠心病患者具有更严重的冠状动脉病变程度、更高的急性心脏事件发生风险，更明显的糖脂代谢紊乱，但因实验条件、样本量等的限制，亦存在一定的局限性。如何在围绝经期对患者进行个体化追踪，如何选择适当的干预方法，从而改善患者的生活质量、健康状况及远期预后，仍需要更多更长久的研究去探讨。

作者贡献：余英进行该试验设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；余英、冯妍、王以新、马立萍、杨敏京、郭芳、乔曼丽进行试验实施、评估、资料收集；王以新、冯妍进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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Clinical Features of Perimenopausal PatientsW ith Coronary Heart Disease of Phlegm－blood Stasis Syndrome Type

YU Ying，FENG Yan，WANG Yi－xin，et al.Department of General Practice，Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing 100029，China

ObjectiveTo analyze the clinical features of perimenopausal patients with coronary heart disease of phlegm－blood stasis syndrome type.M ethodsWe enrolled 143 perimenopausal patientswith coronary heart disease of phlegmblood stasis syndrome typewhowere admitted into Beijing Anzhen Hospital Affiliated to CapitalMedicalUniversity from December 2012 to June 2014 as observation group；143 perimenopausal patients with coronary heart disease of non phlegm－blood stasis syndrome type were also enrolled based on thematch－up of age and complication.Comparison wasmade between the two groups in basic information，laboratory results and ultrasonic cardiogram results.ResultsThe two groupswere not significantly different in average age，complication with hypertension，diabetes and hyperlipidaemia（P＞0.05）；the two groups were significantly different in myocardial infarction and coronary artery disease（P＜0.05）.The two groupswere not significantly different in TC，LDL，ApoA1，ApoB and Lp（a）（P＞0.05）；the two groupswere significantly different in FPG，TG，HDL and VLDL（P＜0.05）.The two groups were not significantly different in ALT，AST，TP，ALB，BUN，Cr and UA（P＞0.05）.The two groupswere not significantly different inγ-GT，α-AMY，CRP，HCT and MCH（P＞0.05）；the two groupswere significantly different in FIB（P＜0.05）.The two groupswere not significantly different in left atrial diameter，left ventricular end diastolic diameter，interventricular septal thickness，left ventricular posterior wall thickness and left ventricular ejection fraction（P＞0.05）.ConclusionPerimenopausal patientswith coronary heartdisease of phlegm－blood stasis syndrome type aremore likely to have glucose and lipid metabolism disorder and have severer coronary artery disease and higher risk formyocardial infarction.

Coronary disease；Perimenopause；Phlegm－blood stasis syndrome；Clinical features

R 541.4

A

10.3969／j.issn.1007－9572.2016.07.025

2015－12－01；

2016－01－18）

（本文编辑：王凤微）

北京市自然科学基金资助项目（7144205）；首都医科大学附属北京安贞医院院长科技发展基金项目（2013Z05）；首都卫生发展科研专项批准项目（2014－3－2063、2014－2－1053）

100029北京市，首都医科大学附属北京安贞医院全科医疗科

王以新，100029北京市，首都医科大学附属北京安贞医院全科医疗科；E－mail：wangyixin6417＠sina.com